Konsültasyon Formu

Araç, bir hekimin hastasını başka bir bölümün ya da başka bir kliniğin hekimine danışırken kullanacağı konsültasyon istem ve cevap formunu hazırlar. Formun üst bilgisinde hasta, istek yapan birim ve hekim, konsültan birim ve hekim ve aciliyet yer alır. A bölümünde ön tanı, konsültasyon nedeni ve sorulan soru ile öykü-muayene bulguları; B bölümünde konsültasyon cevabı bulunur. Cevap alanı boş bırakılırsa konsültan hekimin elle doldurması için dört boş satır basılır.

Diş hekimliğinde en sık örnekler şunlardır: kan sulandırıcı kullanan hastada çekim öncesi kardiyolojiye danışma, kontrolsüz diyabeti olan hastada iç hastalıklarına danışma, ağız içinde şüpheli bir lezyonda ağız-diş-çene cerrahisine yönlendirme. Hastanelerde ise servisler arası danışmalar aynı mantıkla yürür. Kurumun hastane bilgi yönetim sisteminde elektronik konsültasyon modülü varsa önce onu kullan; bu form, kâğıt ya da kurumlar arası yazışma için uygundur.

Konsültasyon formu nasıl hazırlanır?

1. Hasta adı soyadı, T.C. kimlik no, telefon, form tarihi. Dosya / protokol no için boş satır basılır.
2. İstek yapan klinik / birim ve İstek yapan hekimin adı soyadı. Belgenin başlığına istek yapan kurumun adı yazılır.
3. Konsültasyon istenen klinik / birim ve Konsültan hekimin adı soyadı. Hekimi bilmiyorsan boş bırak.
4. Aciliyet. Rutin ya da acil.
5. Ön tanı.
6. Konsültasyon nedeni / sorulan soru. Formun en önemli alanı. Karşı tarafın neyi cevaplaması gerektiğini açık yaz.
7. Öykü ve muayene bulguları. Konsültan hekimin hastayı değerlendirmesi için gereken özet.
8. Konsültasyon cevabı. Konsültan hekim doldurur; boşsa dört satır basılır.

İyi bir konsültasyon sorusu

Konsültasyonun değeri, sorulan sorunun netliğine bağlıdır. "Değerlendirilmesi rica olunur" tek başına konsültanı ne yapacağı konusunda belirsiz bırakır.

Belgedeki A bölümü bu bilgileri sırasıyla basar ve "Hastanın değerlendirilerek önerilerinizin bildirilmesini rica ederim" cümlesiyle biter.

Hukuki dayanak

Konsültasyon formunun biçimini belirleyen tek bir mevzuat şablonu yoktur; kurumlar kendi formlarını kullanır. Hastanın konsültasyonla ilgili hakları ise Hasta Hakları Yönetmeliği'ndedir. m.9'a göre hasta, kurumun işleyişine uygun olarak personeli seçme, hekimini değiştirme ve konsültasyon isteme hakkına sahiptir; bu hakları kullanırken mevzuatla belirlenmiş bir ücret farkı varsa onu hasta karşılar. m.18, hastanın başka bir hekimden ikinci görüş isteyebileceğini düzenler. Formun dipnotu bu maddeye atıf yapar ve formun hasta dosyasında saklanacağını yazar.

Konsültasyon formu hasta hakkında sağlık bilgisi içerir. Bilgiler, hastanın tedavisiyle doğrudan ilgili hekimler arasında paylaşılır; Hasta Hakları Yönetmeliği m.23 sağlık bilgilerinin hukuken izin verilen hâller dışında açıklanamayacağını düzenler. Formu hastanın tedavisiyle ilgisi olmayan kişilere verme.

Hasta konsültasyon isterse

Konsültasyonu her zaman hekim başlatmaz. Hasta, durumu için başka bir uzmanın görüşünü almak isteyebilir. Bunu tedavi eden hekimine sözlü söyleyebilir; karşılanmazsa Hasta Hakları Başvuru ve Şikâyet Formu ile "İkinci görüş ya da konsültasyon" türünü seçerek yazılı başvurabilir. Hekim bu durumda istemi bu formla yapar.

İmza ve saklama

İmza tablosunun başlığı "İMZA VE KAŞE"dir; istek yapan hekim ve konsültan hekim satırları vardır. Her satırda ad soyad, imza ve tarih / saat sütunu bulunur. Form hasta dosyasında saklanır. Konsültasyon kurum dışına yapılıyorsa form hastayla ya da kurumlar arası yazışmayla gönderilir; cevap verilen nüsha geri döndüğünde dosyaya eklenir.

Kurum dışına konsültasyon

Konsültasyon aynı hastanenin iki servisi arasında olabileceği gibi, bir muayenehaneden hastaneye ya da bir diş kliniğinden bir hekime de yapılabilir. Kurum dışı konsültasyonda form, hastanın elinde ya da kurumlar arası yazışmayla gider. Bu durumda formdaki iletişim bilgilerinin eksiksiz olması önemlidir: konsültan hekim cevabı kime ve nasıl ileteceğini bilmelidir. Hastaya, formu konsültan hekime götürmesini ve cevaplı nüshayı geri getirmesini anlat. Hasta formu kaybederse ya da cevap hiç dönmezse tedaviyi bu cevaba bağlamadan önce konsültan hekime ulaşmayı dene.

Konsültasyon ile sevk aynı şey değildir. Konsültasyonda tedavinin sorumluluğu istek yapan hekimde kalır; konsültan yalnız görüş bildirir. Sevkte ise hastanın tedavisi, tamamen ya da bir bölümüyle başka bir hekime ya da kuruma devredilir. Formun başlığı "Konsültasyon İstem ve Cevap Formu"dur; hastayı tamamen devretmek istiyorsan kurumunun sevk usulünü kullan.

Gerekli ekler

• İlgili tetkik ve görüntüleme sonuçları
• Kullanılan ilaçların listesi
• Daha önceki konsültasyon cevapları
• Anamnez formu ya da özeti

Örnek form metni

A. KONSÜLTASYON İSTEMİ Ön tanı: 36 numaralı dişte apikal periodontitis, çekim planı. Konsültasyon istenme nedeni ve sorulan soru: Varfarin kullanan hastada diş çekimi planlanıyor. İlacın düzenlenmesi gerekli mi? Öykü ve muayene bulguları: Atriyal fibrilasyon nedeniyle varfarin kullanıyor; son INR değeri hastada mevcut. Hastanın değerlendirilerek önerilerinizin bildirilmesini rica ederim.

B bölümü konsültan hekimin cevabına ayrılır.

Sık yapılan hatalar

• Soruyu belirsiz bırakmak. Konsültan ne sorulduğunu anlamazsa cevap da genel olur.
• Bulguları yazmamak. Konsültan hastayı görse bile özet işini hızlandırır.
• İlaç listesini eklememek. Pek çok konsültasyon zaten ilaç sorusudur.
• Cevabı dosyaya koymamak. Cevap gelmeden ya da dosyaya girmeden işlem yapmak, kararın neye dayandığını belirsiz bırakır.
• Hastaya anlatmamak. Hasta neden başka bir bölüme yönlendirildiğini bilmelidir (m.15).

Sonrası

Konsültan hekimin önerileri tedavi planına yansıtılır ve hastaya anlatılır. Öneriye göre bir işlem yapılacaksa ayrıca onam alınır; örneğin Genel Tıbbi Müdahale Onam Formu. İlk başvuruda hastanın sağlık geçmişi Anamnez Formu ile kayda alınmışsa, konsültasyonu gerektiren risk de çoğu zaman orada görünür.

Kaynaklar

• Hasta Hakları Yönetmeliği (m.9, 15, 18, 23)
• 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (m.6)

Sıkça sorulan sorular

Konsültasyon nedir?

Bir hekimin, hastasının durumu hakkında başka bir uzmanın görüşünü istemesidir. İstek yapan hekim formun A bölümünü doldurur, konsültan hekim B bölümüne cevabını yazar. İki hekim de imza ve kaşe atar.

Hasta konsültasyon isteyebilir mi?

Evet. Hasta Hakları Yönetmeliği m.9 hastaya konsültasyon isteme hakkı tanır. Mevzuatla belirlenmiş bir ücret farkı varsa hasta karşılar. Talep karşılanmazsa hasta hakları birimine yazılı başvurulabilir.

Konsültasyon ile ikinci görüş aynı şey mi?

Yakın ama farklıdır. Konsültasyon genellikle tedavi eden hekimin başka bir uzmana danışmasıdır. İkinci görüş ise hastanın, aynı konuda başka bir hekimin değerlendirmesini istemesidir (m.18).

Acil konsültasyon ne zaman istenir?

Hastanın hayati tehlikesi bulunduğunda ya da beklemenin zarar doğuracağı durumlarda. Form "Acil" yazar ama konsültan hekime telefonla ya da yüz yüze ayrıca ulaşmak gerekir.

Konsültasyon cevabı nereye konur?

Hasta dosyasına. Formun dipnotu da bunu yazar. Kurum dışı konsültasyonda cevaplı nüsha geri döndüğünde dosyaya eklenir.

Konsültan hekimin adını bilmiyorsam ne yazmalıyım?

Alanı boş bırakabilirsin; imza tablosunda o satır elle doldurulur. Konsültasyon istenen klinik ya da birim adını yazman yeterlidir.

Konsültasyon formunda hastanın imzası gerekir mi?

Formda hasta imza satırı yoktur; bu bir hekimler arası istem ve cevap belgesidir. Konsültasyon sonucunda bir işlem yapılacaksa hastanın onamı ayrıca alınır.

Konsültasyon ile sevk arasındaki fark nedir?

Konsültasyonda tedavinin sorumluluğu istek yapan hekimde kalır ve konsültan yalnız görüş bildirir. Sevkte ise hastanın tedavisi kısmen ya da tamamen başka bir hekime veya kuruma devredilir. Hastayı devretmek istiyorsan kurumunun sevk usulünü kullan.

Kurum dışı konsültasyonda cevap nasıl geri gelir?

Form çoğu zaman hastanın elinde ya da kurumlar arası yazışmayla gider ve cevaplı nüsha aynı yolla döner. Hastaya formu geri getirmesini anlat. Cevap dönmezse tedaviyi ona bağlamadan önce konsültan hekime doğrudan ulaşmayı dene.