- Lokal anestezi bir tıbbi müdahaledir; Hasta Hakları Yönetmeliği m.24'e göre hastanın rızası, m.15'e göre de yöntem, riskler ve seçenekler hakkında bilgilendirme gerekir.
- Bilgiyi uygulamayı yapacak hekim sözlü olarak verir (m.18); form bu anlatımın yazılı kaydıdır.
- Kalp hastalığı, kan sulandırıcı kullanımı ve gebelik formda ayrı anahtarlarla kişisel risk olarak yazılır.
- Form iki nüsha düzenlenir; biri hasta dosyasına konur, diğeri hastaya verilir (m.26).
Bu araç, diş tedavisi öncesinde uygulanacak lokal (bölgesel) anestezi için "Bilgilendirilmiş Onam Formu" hazırlar. Formda anestezi yöntemi ve ilaç, alerji öyküsü, uygulamanın amacı ve yapılışı, olası yan etkiler, hastaya özgü risk faktörleri, alternatifler, uygulama sonrası dikkat edilecekler, hasta beyanı ve imza tablosu bulunur.
Lokal anestezi çoğu diş tedavisinin parçasıdır ve işleme özgü onam formlarının çoğunda kısa bir madde olarak geçer. Ayrı bir anestezi formu; alerji öyküsü olan, kalp hastası, kan sulandırıcı kullanan ya da gebe hastalarda ya da kliniğin anestezi bilgilendirmesini ayrıca kayda almak istediği durumlarda işe yarar.
Lokal anestezi onam formu nasıl hazırlanır?
- Klinik / sağlık kuruluşu adını ve uygulamayı yapacak hekimin adı soyadını yaz.
- Hasta adı soyadı, T.C. kimlik no, telefon ve form tarihi alanlarını doldur.
- Hasta küçük ya da kısıtlıysa yasal temsilcinin adı soyadı ve temsil sıfatı alanlarını doldur.
- Anestezi yöntemi / ilaç alanına yöntemi ve etken maddeyi yaz. Örnek: "alt çene blok, artikain".
- Alerji / ilaç reaksiyonu öyküsü alanına hastanın bildirdiği reaksiyonları gir; yoksa boş bırak, belgede "Yok" yazılır.
- Varsa Kalp hastalığı var, Kan sulandırıcı ilaç kullanıyor ve Hasta gebe kutularını işaretle. Her biri formun 4. bölümüne bir risk maddesi ekler ve sonuç alanında ayrı bir uyarı üretir.
- Hastaya özgü ek riskler ve notlar alanını hekim doldurur; yoksa boş kalır.
- Riskler hastaya anlatıldı kutusunu yalnız sözlü anlatımdan sonra işaretle. İşaretli değilse araç, form imzalatılmaması gerektiği uyarısını gösterir.
- Formu yazdır, hastaya okut, el yazısı satırını ve imzaları tamamlat.
Formda neler yer alır
- 1. Uygulamanın amacı: diş tedavisi sırasında ağrı duyulmaması için bölgenin iğneyle verilen ilaçla geçici olarak uyuşturulması; bilincin açık kaldığı, dokunma ve basınç hissinin sürebileceği.
- 2. Nasıl yapılır: ilacın dişin çevresine (infiltrasyon) ya da sinirin geçtiği bölgeye (blok anestezi) verilmesi; uyuşukluğun genellikle birkaç saat sürdüğü ve süre ilaca ve yönteme göre değiştiği; ilacın çoğunlukla damar büzücü (adrenalin) içerdiği.
- 3. Olası riskler ve yan etkiler: aşağıda ayrıca anlatılıyor.
- 4. Size özgü risk faktörleri: işaretlenen anahtarlar ve hekimin ek notları.
- 5. Alternatifler: işleme göre anestezisiz uygulama (ağrı duyulabilir), sedasyon ya da genel anestezi altında tedavi; bu seçeneklerin de kendi riskleri olduğu.
- 6. Uygulama yapılmazsa: ağrılı olabilecek işlemlerin yapılamayabileceği ya da ertelenebileceği.
- 7. Uygulama sonrası dikkat edilecekler: uyuşukluk geçene kadar yemek yememe, sıcak içmeme, dudak ve yanağı ısırmama; uyuşma beklenenden uzun sürerse ya da nefes darlığı, kaşıntı, yüzde şişlik olursa hemen hekime başvurma.
- Hasta beyanı, el yazısı satırı ve imza tablosu.
Lokal anestezinin genel riskleri
Formda yazan riskler, lokal anestezide genel olarak bilinen yan etkilerin listesidir. Araç hiçbir risk için sıklık ya da oran vermez:
- Enjeksiyon yerinde ağrı, hassasiyet, morarma (hematom) ya da şişlik.
- Uyuşukluk sürerken dudak, yanak ya da dilin farkında olmadan ısırılması; özellikle çocuklarda.
- Geçici çarpıntı, titreme, baş dönmesi, bulantı, bayılma hissi.
- Ağız açmada geçici kısıtlılık ve çene ağrısı.
- Anestezinin yeterli olmaması ve ek enjeksiyon gerekmesi.
- Nadiren sinir etkilenmesine bağlı uzun süren ya da kalıcı uyuşma, karıncalanma, tat değişikliği.
- Nadiren yüz kaslarında geçici güçsüzlük ya da göz kapağının geçici kapanmaması.
- Nadiren alerjik reaksiyon; çok nadiren hayatı tehdit eden ciddi reaksiyon.
Kişisel risk anahtarlarının forma eklediği metinler şöyledir:
| Anahtar | Formdaki risk maddesi | Sonuç alanındaki uyarı |
|---|---|---|
| Kalp hastalığı | Damar büzücü içeren ilaçların dozu ve seçimi buna göre ayarlanır | Adrenalin içeren anestezik seçimi ve dozu hekimce değerlendirilmelidir |
| Kan sulandırıcı | Enjeksiyon yerinde kanama ve morarma riski artabilir | Özellikle blok anestezide değerlendirilmeli; ilaç hekime danışılmadan kesilmemeli |
| Gebelik | Anestezik ve doz seçimi gebeliğe göre yapılır | Anestezik ve doz seçimi gebeliğe göre yapılmalı |
Bu liste genel bilgidir. Hastanın sağlık durumuna, kullandığı ilaçlara ve uygulanacak yönteme göre değişen riskleri hekim sözlü olarak anlatır ve gerekirse "ek riskler" alanına yazar. Formdaki maddeler, kişiye özgü değerlendirmenin yerini tutmaz.
Hukuki dayanak
Hasta Hakları Yönetmeliği m.24 tıbbi müdahalelerde hastanın rızasını şart koşar; hasta küçük ya da kısıtlıysa veli veya vasiden izin alınır. m.15 bilgilendirmenin kapsamını sayar: müdahalenin kim tarafından, nerede ve nasıl yapılacağı (b), diğer seçenekler ve riskleri (c), muhtemel komplikasyonlar (ç), reddetme durumunda olacaklar (d), kullanılacak ilaçların önemli özellikleri (e) ve gerektiğinde tıbbi yardıma nasıl ulaşılacağı (g). Lokal anestezi formunda ilacın adı ve damar büzücü içeriği (e), uyuşma uzarsa başvuru talimatı (g) bu bentlere karşılık gelir.
m.18'e göre bilgi sade bir dille ve uygulamayı yapacak meslek mensubunca sözlü verilir; acil durumlar dışında hastaya makul süre tanınır. Hasta isterse ikinci görüş alabilir ve ücret bilgisi isteyebilir. m.26 ise rıza formunun m.15'teki bilgileri içermesini, sözlü anlatımdan sonra imzalatılmasını, iki nüsha düzenlenmesini ve bilgilendiren meslek mensubunca da imzalanmasını ister. Formdaki standart hasta beyanı bu maddelerin karşılığıdır. 1219 sayılı Kanun m.70 da diş hekimlerinin yapacakları her türlü ameliye için hastanın, hasta küçük ya da kısıtlıysa veli veya vasisinin önceden muvafakatini almasını ister; 7557 sayılı Kanunla 2025'te eklenen cümlelere göre bu muvafakat, kimlik doğrulaması yapılarak elektronik ortamda da alınabilir.
İmza ve saklama
İmza tablosunda hasta, yasal temsilci, "bilgilendirmeyi yapan ve işlemi gerçekleştirecek hekim", gerekirse tanık ve tercüman satırları vardır. Her satıra tarih ve saat yazılır. Form iki nüsha imzalanır; bir nüsha hasta dosyasına girer, diğeri hastaya verilir. Formun altındaki dipnot dayanakları ve iki nüsha kuralını tekrar eder.
Örnek form metni
Örnek değerlerle (yöntem: alt çene blok, artikain; kan sulandırıcı işaretli) aracın ürettiği bölümlerden:
4. Size özgü risk faktörleri • Kan sulandırıcı kullanımı: enjeksiyon yerinde kanama ve morarma riski artabilir. 5. Alternatifler İşleme göre anestezisiz uygulama (ağrı duyulabilir), sedasyon ya da genel anestezi altında tedavi seçenekleri vardır; bu seçeneklerin kendi riskleri bulunur. Lütfen kendi el yazınızla "Okudum, anladım, onay veriyorum" yazınız.
Sık yapılan hatalar
- Alerji sorusunu geçiştirmek: önceki anestezide yaşanan çarpıntı, bayılma ya da kaşıntı gibi reaksiyonlar alerji alanına yazılmalı.
- Kan sulandırıcıyı hastaya kestirmek: araç bu konuda açıkça "hekime danışılmadan kesilmemelidir" uyarısı verir; ilaç kararı ilacı yazan hekimle birlikte verilir.
- Çocuk hastada ısırma riskini anlatmamak: uyuşukluk süresince dudak ve yanak ısırma özellikle çocuklarda görülür; veliye anlatılmalı.
- Sedasyon ya da genel anesteziyi bu formla kapsamak: bu form yalnız lokal anestezi içindir. Sedasyon ve genel anestezi için genel anestezi diş onam formu ve anestezi hekiminin kendi formu gerekir.
Sonrası
Anestezi formu imzalandıktan sonra planlanan diş işlemine geçilir. İşlemin kendisi için ayrıca bilgilendirme yapılır; çekim, kanal tedavisi ya da dolgu için diş çekimi onam formu ve kanal tedavisi onam formu gibi işleme özgü formlar kullanılabilir. Hasta anesteziyi kabul etmezse, sonuçlar anlatılarak ret yazılı olarak kayda alınır.
Kaynaklar
Sıkça sorulan sorular
Diş tedavisinde lokal anestezi için ayrı onam formu gerekir mi?
İşleme özgü onam formlarının çoğunda lokal anestezi riskleri kısa bir madde olarak yer alır. Ayrı form; alerji öyküsü, kalp hastalığı, kan sulandırıcı kullanımı ya da gebelik gibi durumlarda anestezi bilgilendirmesini ayrıca kayda almak için kullanılır. Hangi işlemde hangi formun kullanılacağına klinik karar verir.
Uyuşukluk ne kadar sürer?
Formda uyuşukluğun genellikle birkaç saat sürdüğü ve sürenin kullanılan ilaca ve yönteme göre değiştiği yazılıdır. Uyuşma beklenenden uzun sürerse hekime başvurman gerekir.
Kan sulandırıcı kullanıyorsam ilacı bırakmalı mıyım?
Kendi başına bırakma. Araç bu durumda ilacın hekime danışılmadan kesilmemesi gerektiği uyarısını verir. Kanama riskini diş hekimin değerlendirir; ilaçla ilgili kararı ilacı yazan hekimle birlikte verir.
Gebelikte lokal anestezi yapılabilir mi?
Form, gebelik bildirildiğinde anestezik ve doz seçiminin gebeliğe göre yapılacağını yazar. Gebeliğine göre hangi ilacın ve dozun uygun olduğunu hekimin değerlendirir; bu nedenle gebelik olasılığını işlemden önce mutlaka bildir.
Lokal anesteziyi reddedersem ne olur?
Formda uygulama yapılmazsa ağrılı olabilecek işlemlerin yapılamayabileceği ya da ertelenebileceği yazılıdır. Alternatif olarak anestezisiz uygulama, sedasyon ya da genel anestezi seçenekleri vardır. Reddedersen sonuçlar anlatılır ve kararın yazılı olarak kayda alınır.
Formu hasta yerine yakını imzalayabilir mi?
Yetişkin ve karar verebilen hastada formu hasta imzalar. Hasta 18 yaşından küçük ya da kısıtlıysa veli veya vasi imzalar (Hasta Hakları Yönetmeliği m.24). Formdaki yasal temsilci satırı bu durum içindir.