Diş Çekimi Onam Formu

Bu araç, basit ve cerrahi diş çekimi için "Bilgilendirilmiş Onam Formu" hazırlar. Formda çekilecek diş, çekim gerekçesi, işlemin yapılışı, olası riskler, hastaya özgü risk faktörleri, alternatifler, işlem yapılmazsa olabilecekler, çekim sonrası talimatlar, hasta beyanı, el yazısı onay satırı ve imza tablosu bulunur. Çıktıyı PDF ya da Word olarak alırsın.

Çekim, geri dönüşü olmayan bir işlemdir; diş bir kez çekildikten sonra yerine ancak implant, köprü ya da protezle yeni bir yapı konabilir. Bu nedenle hastanın dişi koruyan seçenekleri de duyması ve çekim kararını bilerek vermesi gerekir. Form, bu konuşmanın yazılı kaydıdır.

Diş çekimi onam formu nasıl hazırlanır?

1. Klinik / sağlık kuruluşu adını ve çekimi yapacak hekimin adı soyadını yaz.
2. Hasta adı soyadı, T.C. kimlik no, telefon ve form tarihi alanlarını doldur.
3. Hasta küçük ya da kısıtlıysa yasal temsilci alanlarını doldur.
4. Çekilecek diş numarası alanına dişi FDI numarasıyla yaz (ör. 38). Boş kalırsa araç, diş numarasının formda açıkça yazılması gerektiği uyarısını verir.
5. Çekim gerekçesi alanına nedeni yaz. Örnek: "kurtarılamayacak çürük", "kök kırığı", "ortodontik neden".
6. Hastanın durumuna göre kan sulandırıcı, diyabet, yüksek tansiyon, bisfosfonat, denosumab gibi kemik erimesi ilacı ve baş-boyun bölgesine radyoterapi kutularını işaretle.
7. Hastaya özgü ek riskler ve notlar alanına hekim, listede olmayan riskleri yazar.
8. Komplikasyonlar hastaya anlatıldı ve Alternatif tedaviler hastaya anlatıldı kutularını yalnız anlatımdan sonra işaretle. İkisi de imza öncesi kontroldür; işaretsiz kalan her biri için ayrı uyarı çıkar.
9. Formu yazdır, hastayla birlikte oku, el yazısı satırını ve imzaları tamamlat.

Formda neler yer alır

• Bilgi tablosu: hasta bilgileri, hekim, çekilecek diş(ler), çekim gerekçesi.
• 1. Önerilen işlem ve amacı: çekilecek diş numarası ve gerekçe.
• 2. İşlemin nasıl yapılacağı: çekimin lokal anestezi altında yapılacağı; kökler kırılırsa ya da dişin konumu ve kök yapısı gerektirirse diş eti kaldırılarak, kemik aşındırılarak ya da diş parçalara ayrılarak cerrahi çekim yapılabileceği ve dikiş atılabileceği.
• 3. Olası riskler ve komplikasyonlar.
• 4. Size özgü risk faktörleri.
• 5. Alternatif tedaviler: durumu uygunsa dişi korumaya yönelik tedaviler (dolgu, kanal tedavisi, diş eti tedavisi), belirtisiz dişlerde izleme, tedavi yapılmaması.
• 6. İşlem yapılmazsa: ağrı, apse, yüz ve boyunda şişlik, enfeksiyonun çevre dokulara yayılması, kist oluşumu ve komşu dişlerin zarar görmesi.
• 7. Çekim sonrası: tamponu hekimin söylediği süre boyunca ısırma; ilk gün çalkalama, tükürme, pipetle içme ve sigaradan kaçınma; sıcak ve sert yiyeceklerden uzak durma; ilaç talimatlarına uyma; beklenmeyen ağrı, şişlik, ateş ya da durmayan kanamada kliniğe başvurma; kontrol randevuları.
• Hasta beyanı (genişletme maddesi dahil), el yazısı satırı ve imza tablosu.

Diş çekiminin genel riskleri

Formda yazan riskler, diş çekiminde genel olarak bilinen komplikasyonlardır. Araç hiçbiri için oran ya da sıklık yazmaz:

• Ağrı, şişlik, morarma ve birkaç gün süren sızıntı şeklinde kanama.
• Çekim boşluğunda iltihap ve şiddetli ağrı (kuru soket / alveolit) ya da enfeksiyon.
• Kök ucunun kırılması; bazı durumlarda küçük kök parçasının yerinde bırakılması.
• Komşu dişlerde, dolgu ya da kronlarda hasar.
• Üst arka dişlerde ağız ile sinüs boşluğu arasında açıklık; ek tedavi gerekebilir.
• Alt arka dişlerde dudak, çene ya da dilde uyuşma veya his değişikliği; çoğunlukla geçici, nadiren kalıcı.
• Ağız açmada kısıtlılık, çene ekleminde ağrı, dudak köşesinde çatlama.
• Nadiren çene kemiğinde kırık.
• Lokal anesteziye bağlı riskler: geçici uyuşukluk, çarpıntı, baş dönmesi, bayılma hissi; nadiren alerjik reaksiyon ya da uzun süren uyuşma.

Kişisel risk anahtarları forma şu maddeleri ekler:

Antirezorptif ilaç ve radyoterapi işaretlendiğinde araç, çekim öncesi değerlendirme ve ilgili uzmanla planlama uyarısı da verir.

Hukuki dayanak ve şartlar

Hasta Hakları Yönetmeliği m.24 tıbbi müdahalede hastanın rızasını, hasta küçük ya da kısıtlıysa veli veya vasinin iznini şart koşar. m.15 bilgilendirmenin kapsamını belirler: müdahalenin kim tarafından, nerede, nasıl yapılacağı ve tahmini süresi (b), diğer tedavi seçenekleri ve riskleri (c), muhtemel komplikasyonlar (ç), reddetme durumunda muhtemel fayda ve riskler (d), yaşam tarzı önerileri (f) ve tıbbi yardıma nasıl ulaşılacağı (g). Formun "alternatif tedaviler", "işlem yapılmazsa" ve "çekim sonrası" bölümleri bu bentlere karşılık gelir.

m.18 bilginin çekimi yapacak hekim tarafından sözlü ve anlaşılır biçimde verilmesini, acil durumlar dışında makul süre tanınmasını düzenler. m.26 rıza formunun iki nüsha imzalanmasını ve bilgilendiren meslek mensubunca da imzalanmasını ister.

m.31, rızanın müdahalenin gerektirdiği ve zorunlu sayılabilecek rutin işlemleri de kapsadığını söyler. Aynı madde, işlem genişletilmezse hastanın bir organının kaybına ya da işlevini yitirmesine yol açabilecek tıbbi zaruret hâlinde müdahalenin rıza aranmadan genişletilebileceğini düzenler. Formdaki genişletme beyanı bu hükmü hastaya önceden açıklar. Basit çekimin cerrahi çekime dönüşebileceği ise formun 2. bölümünde ayrıca yazılıdır.

1219 sayılı Kanun m.70'e göre diş hekimleri yapacakları her türlü ameliye için hastanın, küçük ya da kısıtlıysa veli veya vasinin önceden muvafakatini alır; büyük cerrahi ameliyelerde muvafakatin yazılı olması gerekir.

İmza ve saklama

İmza tablosunda hasta, yasal temsilci, bilgilendirmeyi yapan ve çekimi gerçekleştirecek hekim, gerekirse tanık ve tercüman satırları vardır. Her satıra tarih ve saat yazılır. Form iki nüsha düzenlenir; biri hasta dosyasında kalır, diğeri hastaya verilir.

Örnek form metni

Örnek değerlerle (diş: 38, gerekçe: tekrarlayan iltihap, kan sulandırıcı işaretli):

1. Önerilen işlem ve amacı 38 numaralı diş(ler)in çekilmesi planlanmıştır. Gerekçe: tekrarlayan iltihap. 4. Size özgü risk faktörleri • Kan sulandırıcı kullanımı: kanama riski artabilir; ilacınızı hekiminize danışmadan kesmeyiniz. İşlem sırasında, işlem genişletilmezse bir organın kaybı ya da işlevini yitirmesi söz konusu olacaksa hekimin işlemi rızam aranmadan genişletebileceği bana açıklandı.

Sık yapılan hatalar

• Diş numarasını yazmamak ya da yanlış yazmak: çekimde taraf ve numara hatası telafi edilemez; numara formda açıkça yazılmalı.
• Alternatifleri konuşmadan çekime geçmek: dişi koruyan seçenekler anlatılmadıysa araç uyarı verir.
• Kan sulandırıcıyı hastaya kestirmek: ilaç kararı ilacı yazan hekimle birlikte verilir.
• Antirezorptif ilaç öyküsünü sormamak: bisfosfonat ya da denosumab kullanımı geçmişte olsa da sorulmalı; form "kullanıyor ya da kullandı" diye sorar.
• Gömülü 20 yaş dişini bu formla kapsamak: gömülü diş cerrahisi için ayrı bir gömülü diş onam formu vardır.

Sonrası

Çekimden sonra hasta, formdaki talimatlara uyar ve kontrol randevusuna gelir. Boşluğun nasıl tamamlanacağı ayrı bir tedavi kararıdır; implant için diş implantı onam formu, köprü ya da protez için protetik onam formu kullanılabilir. Hasta çekimi kabul etmezse reddin olası sonuçları anlatılır ve hastanın imzaladığı tedaviyi ret beyanı ile kayda alınır.

Kaynaklar

• Hasta Hakları Yönetmeliği
• 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun
• Türk Dişhekimleri Birliği Genel Onam Formu

Sıkça sorulan sorular

Diş çekimi için yazılı onam zorunlu mu?

1219 sayılı Kanun m.70, diş hekiminin her türlü ameliye için hastadan önceden muvafakat almasını, büyük cerrahi ameliyelerde bunun yazılı olmasını ister. Hasta Hakları Yönetmeliği m.26 da uyuşmazlık çıkması muhtemel müdahalelerde rıza formu hazırlanmasını öngörür. Uygulamada çekim öncesi yazılı onam alınması yaygındır.

Basit çekim cerrahi çekime dönüşebilir mi?

Evet. Form, kökler kırılırsa ya da dişin konumu ve kök yapısı gerektirirse diş eti kaldırılarak, kemik aşındırılarak ya da diş parçalara ayrılarak cerrahi çekim yapılabileceğini ve dikiş atılabileceğini yazar. Bu olasılık imzadan önce sana anlatılır.

Kuru soket nedir?

Formda "çekim boşluğunda iltihap ve şiddetli ağrı (kuru soket / alveolit)" olarak geçen bir komplikasyondur. Çekim sonrası talimatlardaki çalkalama, tükürme, pipetle içme ve sigaradan kaçınma önerileri iyileşmenin bozulmaması içindir.

Kemik erimesi ilacı kullanıyorsam çekim yapılabilir mi?

Bisfosfonat ya da denosumab gibi antirezorptif ilaçlar ilaca bağlı çene kemiği nekrozu riski taşır. Araç bu durumda çekim öncesi değerlendirme uyarısı verir. Çekimin yapılıp yapılmayacağına ve nasıl planlanacağına hekimin, gerekirse ilacı yazan hekimle birlikte karar verir.

Çekim sırasında hekim planı değiştirebilir mi?

Rıza, işlemin gerektirdiği rutin adımları kapsar. Hasta Hakları Yönetmeliği m.31'e göre işlem genişletilmezse bir organın kaybı ya da işlev yitimi söz konusu olacaksa hekim rıza aramadan genişletebilir. Bunun dışındaki planlı değişiklikler için yeniden bilgilendirme ve onam gerekir.

Çekilen dişin yerine ne yapılır?

Form, çekim sonrası boşluğun implant, köprü ya da protezle tamamlanabileceğini anlatan ayrı tedavileri kapsamaz. Boşluğun nasıl tamamlanacağı ayrıca konuşulur ve ilgili işlem için ayrı onam alınır.

Çekimi reddedersem ne olur?

Formda işlem yapılmazsa ağrı, apse, şişlik, enfeksiyonun yayılması, kist ve komşu dişlerin zarar görmesi gibi sonuçların olabileceği yazılıdır. Reddedersen bu sonuçlar sana anlatılır ve kararın yazılı olarak kayda alınır (m.25).