- Hasta, sağlık durumu, ilaçları ve hastalıkları hakkında eksiksiz ve doğru bilgi vermekle sorumludur (Hasta Hakları Yönetmeliği m.42/A-b).
- Form 16 evet-hayır sorusu ve dört açık alan (diğer hastalıklar, sürekli ilaçlar, alerjiler, geçirilmiş ameliyat) içerir.
- Sağlık verileri teşhis ve tedavi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altındaki kişilerce işlenebilir (6698 sayılı KVKK m.6/3-e).
- Kalp-damar, kanama, antirezorptif ilaç, radyoterapi, gebelik, anestezi sorunu ve alerji işaretlenince araç hekime yönelik uyarı üretir.
- Formu hasta (küçükse yasal temsilci) ve formu inceleyen hekim imzalar.
Araç, diş kliniğinde ilk muayeneden ya da tedaviden önce doldurulan anamnez (tıbbi öykü) formunu hazırlar. Formda kalp-damar hastalığından gebeliğe, kan sulandırıcı kullanımından sigaraya kadar 16 soru, ardından diğer hastalıklar, sürekli kullanılan ilaçlar, alerjiler ve geçirilmiş ameliyat alanları bulunur. Belgede her soru "Evet" ya da "Hayır" olarak, açık alanlar ise yazılan bilgiyle ya da "Yok" olarak basılır. Sonuç ekranında işaretlenen risk sayısı ve hekim için uyarılar görünür.
Anamnez, tedavinin güvenle planlanmasının ilk adımıdır. Diş hekiminin seçeceği anestezik, yazacağı ilaç, çekimden önce alacağı önlem ya da röntgen kararı bu cevaplara bağlıdır. Hasta açısından da form, verdiği bilgilerin kayda geçtiğini gösterir.
Anamnez formu nasıl hazırlanır?
- Hasta adı soyadı, T.C. kimlik no, telefon, form tarihi.
- Yasal temsilcinin adı soyadı ve temsil sıfatı. Hasta küçük ya da kısıtlıysa veli veya vasi doldurur ve imzalar.
- Klinik / sağlık kuruluşu adı ve Hekimin adı soyadı. Hekim, imza tablosunda "Formu inceleyen hekim" olarak yer alır.
- 16 sağlık sorusu. Her biri için kutuyu işaretle ya da boş bırak; işaretli olan "Evet", boş olan "Hayır" basılır.
- Diğer hastalıklar, Sürekli kullanılan ilaçlar, Alerjiler. Yoksa boş bırak; belgeye "Yok" yazılır.
- Daha önce ameliyat geçirdi ve Ameliyat bilgisi. Geçirdiysen ameliyatın adını yaz; belgede "Evet (…)" olarak çıkar.
16 soru ve neden soruldukları
| Soru | Araçta oluşan uyarı |
|---|---|
| Kalp-damar hastalığı (yetmezlik, ritim bozukluğu, kapak, kalp pili) | Anestezik seçimi ve kapak hastalığı varsa enfeksiyon profilaksisi gereği hekimce değerlendirilir. |
| Yüksek tansiyon | Risk sayısına eklenir. |
| Kanama-pıhtılaşma bozukluğu | Cerrahi işlemler ilgili hekimle birlikte planlanır. |
| Kan sulandırıcı ilaç | İlaç kendiliğinden kesilmez; işlem ilgili hekimle planlanır. |
| Astım, KOAH, solunum hastalığı | Risk sayısına eklenir. |
| Mide-bağırsak hastalığı | Risk sayısına eklenir. |
| Diyabet, tiroit, hormon hastalığı | Risk sayısına eklenir. |
| Epilepsi, inme, nörolojik hastalık | Risk sayısına eklenir. |
| Böbrek ya da karaciğer hastalığı | Risk sayısına eklenir. |
| Hepatit, HIV, tüberküloz gibi bulaşıcı hastalık | Risk sayısına eklenir. |
| Bisfosfonat, denosumab gibi ilaç | Çekim ve cerrahi öncesi çene kemiği nekrozu açısından değerlendirilir. |
| Baş-boyun radyoterapisi ya da kemoterapi | Aynı değerlendirme yapılır. |
| Gebelik ya da emzirme | Röntgen, anestezik ve ilaç seçimi buna göre yapılır. |
| Daha önce anestezi ya da diş tedavisinde sorun | Ayrıntısı öğrenilir. |
| Sigara / tütün | Risk sayısına eklenir. |
| Düzenli alkol | Risk sayısına eklenir. |
Alerji alanı doluysa araç, alerjinin hasta dosyasında görünür biçimde işaretlenmesi gerektiğini yazar.
"İşaretlenen risk sayısı" yalnız kaç kutunun işaretlendiğini sayar; bir risk puanı ya da tıbbi skor değildir. Bir tek "Evet" bile, örneğin antirezorptif ilaç kullanımı, tedavi planını tamamen değiştirebilir. Değerlendirmeyi hekim yapar.
Kan sulandırıcı, tansiyon ya da diyabet ilacını diş tedavisi için kendi kararınla kesme. Araç da bu uyarıyı verir: ilaçla ilgili karar, ilacı yazan hekimle birlikte verilir. Formda ilacın adını ve dozunu yazman, diş hekiminin bu görüşmeyi yapmasını kolaylaştırır.
Hukuki dayanak
Hasta Hakları Yönetmeliği m.42/A, hastanın sorumluluklarını sayar. (b) bendi, hastanın şikâyetlerini, geçmişteki hastalıklarını, gördüğü tedavileri, kullandığı ilaçları ve sağlığıyla ilgili bilgileri eksiksiz ve doğru vermesini ister. Formun hasta beyanı bu sorumluluğa dayanır: bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğu, eksik ya da yanlış bilginin tedavinin güvenliğini ve sonucunu etkileyebileceği ve sağlık durumunda ya da ilaçlarda değişiklik olursa hekime bildirileceği yazılır.
Formdaki bilgiler sağlık verisidir. 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu m.6/3-e, sağlık verilerinin teşhis, tıbbi tanı, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altındaki kişiler ya da yetkili kurumlarca işlenebileceğini düzenler. Formun dipnotu bu iki dayanağı yazar. Görüntülerin ya da bilgilerin eğitim veya yayın amacıyla kullanılması ise bu kapsamın dışındadır ve ayrıca açık rıza gerektirir.
Ne zaman yenilenmeli
Anamnez bir kez doldurulup unutulacak bir belge değildir. Form, sağlık durumunda ya da ilaçlarda değişiklik olursa hastanın hekime bildireceğini yazar. Uzun aradan sonra gelen hastada, yeni bir cerrahi işlemden önce ya da hasta yeni bir ilaca başladığını söylediğinde formu güncellemek gerekir. Kliniğin ne sıklıkla yenileme yapacağını kendi uygulaması belirler.
Formu doldururken
Form, hastanın kendi başına doldurabileceği kadar sade bir dille yazılmıştır; ama en doğru sonuç, hekim ya da asistanın soruları hastayla birlikte gözden geçirmesiyle alınır. Hastalar çoğu zaman "hastalığım yok" deyip sürekli kullandığı ilacı unutur; ilaç sorusu bu yüzden ayrıca sorulur. "Kan sulandırıcı" sorusunda aspirin gibi yaygın ilaçları da hatırlat. Kemik erimesi için yıllar önce iğne ya da tablet kullanmış hasta bunu sorulmadıkça söylemeyebilir. Gebelik sorusu, çocuk doğurma çağındaki her kadın hastaya sorulmalıdır. Hasta bir soruyu anlamadıysa açıklama yap, ama cevabı onun yerine verme. Kutuların hepsi boş kalmışsa hastaya gerçekten hiçbirinin olmadığını teyit et; boş kutu belgeye "Hayır" olarak basılır. Son olarak hastaya beyan maddelerini okut ve imzalat; formu inceleyen hekim de kendi satırını imzalar.
Gerekli ekler
- Kullanılan ilaçların kutusu ya da reçetesi
- Varsa kardiyoloji, hematoloji gibi ilgili hekim raporları
- Kan değerleri (hekim istediyse)
Örnek form metni
Belgenin "1. Sağlık durumu" bölümünden birkaç satır:
Kalp-damar hastalığı (kalp yetmezliği, ritim bozukluğu, kapak hastalığı, kalp pili): Hayır Kan sulandırıcı ilaç kullanımı: Evet Kemik erimesi ya da kanser tedavisinde bisfosfonat, denosumab gibi ilaç kullanımı: Hayır
"2. Diğer bilgiler" bölümü:
Sürekli kullanılan ilaçlar: Varfarin 5 mg Alerjiler (ilaç, lateks, gıda vb.): Penisilin Geçirilmiş ameliyat: Evet (2019, safra kesesi)
Sık yapılan hatalar
- Kutuları boş bırakıp "Hayır" sanılmasını önemsememek. Boş kutu belgeye "Hayır" basar; soruyu atlamadığından emin ol.
- İlaçları "tansiyon ilacı" diye yazmak. Adını ve dozunu yaz.
- Bisfosfonatı unutmak. Kemik erimesi için yıllar önce kullanılmış ilaçlar da önemli olabilir; hatırlıyorsan yaz.
- Gebelik ihtimalini söylememek. Röntgen ve ilaç seçimini değiştirir.
- Formu güncellememek. Yeni bir ilaç ya da hastalık her şeyi değiştirebilir.
Sonrası
Form hasta dosyasında saklanır ve tedavi planlamasında kullanılır. Hekim, işaretlenen risklere göre gerekirse ilgili hekimle konsültasyon ister. Tedavi planı netleşince işleme göre onam alınır; genel muayene ve planlama için İlk Muayene Onam Formu, röntgen için Radyolojik Görüntüleme Onam Formu kullanılabilir. Hasta dosyasındaki bilgilerin yanlış kaydedildiğini düşünüyorsa m.17 uyarınca düzeltilmesini isteyebilir.
Kaynaklar
Sıkça sorulan sorular
Anamnez formu nedir?
Hastanın geçmiş ve mevcut hastalıklarını, kullandığı ilaçları, alerjilerini ve geçirdiği ameliyatları kayda geçiren tıbbi öykü formudur. Diş hekimi tedaviyi bu bilgilere göre planlar. Formu hasta ve formu inceleyen hekim imzalar.
Anamnez formunu doldurmak zorunlu mu?
Hasta Hakları Yönetmeliği m.42/A-b, hastanın sağlığıyla ilgili bilgileri eksiksiz ve doğru vermesini hastanın sorumlulukları arasında sayar. Yazılı formun biçimini kurum belirler; ama bu bilgileri vermemek tedavinin güvenliğini etkileyebilir.
Diş tedavisinde neden kullandığım ilaçlar soruluyor?
Kan sulandırıcılar kanama riskini, bisfosfonat ve denosumab gibi ilaçlar çene kemiği iyileşmesini, bazı ilaçlar da anestezik ve reçete seçimini etkiler. Formda ilacın adını ve dozunu yazman hekimin doğru planlama yapmasını sağlar.
Anamnez formundaki bilgilerim kimlerle paylaşılır?
Sağlık verileri, KVKK m.6/3-e uyarınca teşhis ve tedavi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altındaki kişilerce işlenebilir. Eğitim ya da yayın gibi başka amaçlar için ayrıca açık rızan gerekir. Ayrıntıyı kliniğin aydınlatma metninden öğrenebilirsin.
Yanlış bilgi verirsem ne olur?
Formdaki hasta beyanı, eksik ya da yanlış bilginin tedavinin güvenliğini ve sonucunu etkileyebileceğini yazar. Bir bilgiyi yanlış verdiğini fark edersen hekimine bildir; form güncellenir.
Çocuğum için anamnez formunu kim doldurur?
Veli ya da vasi doldurur ve imzalar; yasal temsilci alanına adını ve sıfatını yaz. Çocuğun kullandığı ilaçlar, alerjileri ve geçirdiği hastalıklar özellikle önemlidir.
İşaretlenen risk sayısı ne anlama gelir?
Yalnızca kaç sorunun "Evet" işaretlendiğini sayar; bir puan ya da risk derecesi değildir. Tek bir işaret bile tedavi planını değiştirebilir. Değerlendirmeyi hekim yapar.