Tedaviyi Ret Beyanı Formu

Bu araç, hekimin önerdiği bir tedaviyi ya da işlemi kabul etmeyen hastanın imzalayacağı "Tedaviyi Reddetme Beyanı"nı hazırlar. Formda tanı, önerilen tedavi, tedavi yapılmazsa ortaya çıkabilecek sonuçlar, hastanın isteğe bağlı ret gerekçesi, hasta beyanı, el yazısı onay satırı ve imza tablosu yer alır. Çıktıyı PDF olarak alıp yazdırabilirsin.

Bu beyan, hasta bilgilendirildikten sonra tedaviyi bilerek reddettiğinde gerekir. Diş kliniğinde kanal tedavisini istemeyen, hastanede önerilen ameliyatı kabul etmeyen ya da başlamış bir tedavinin durdurulmasını isteyen hasta için aynı mantık geçerlidir. Form yalnız diş hekimliğine özgü değildir; her tıbbi müdahalede kullanılabilir.

Tedaviyi ret beyanı ile tedaviyi reddetme tutanağı arasındaki fark

İki belge sık karıştırılır ama farklı durumlar içindir. Ret beyanını hasta kendisi imzalar. Tutanak ise hasta tedaviyi reddettiği hâlde bu kararı imzalamaktan da kaçındığında düzenlenir; hasta yerine hekim ve tanıklar imza atar.

Hasta imzadan kaçınırsa tedaviyi reddetme tutanağı aracını kullan. Araç da bu uyarıyı her çıktıda sonuç alanında gösterir.

Tedaviyi ret beyanı formu nasıl hazırlanır?

1. Klinik / sağlık kuruluşu adını yaz. Bu ad belgenin en üstünde büyük harfle başlık olur.
2. Hasta adı soyadı, T.C. kimlik no ve gerekiyorsa telefon alanlarını doldur. Dosya / protokol numarası için belgede boş satır bırakılır; kurumun kendi numarasını elle yazarsın.
3. Hasta 18 yaşından küçük ya da kısıtlıysa yasal temsilcinin adı soyadı ve temsil sıfatı (anne, baba ya da vasi) alanlarını doldur. Yetişkin ve ehil hastada bu alanlar boş kalır.
4. Bilgilendirmeyi yapan hekimin adı soyadını yaz.
5. Tanı alanına hastanın tanısını gir.
6. Önerilen ve reddedilen tedavi alanına işlemi açıkça yaz. Örnek: "36 numaralı dişin kanal tedavisi". Bu alan boş kalırsa araç, beyanın hangi işlemle ilgili olduğunun belirtilmesi gerektiği uyarısını verir.
7. Tedavi uygulanmazsa olası sonuçlar alanını hekim, hastaya özgü olarak doldurur. Boş bırakırsan belgeye elle doldurulacak satırlar basılır; araç bunu da uyarı olarak gösterir.
8. Hastanın ret gerekçesi isteğe bağlıdır. Hasta gerekçe yazmak istemezse boş satırlar kalır.
9. Reddin sonuçları hastaya sözlü olarak anlatıldı kutusunu yalnız anlatım gerçekten yapıldıysa işaretle. İşaretlemezsen araç "form imzalatılmamalıdır" uyarısı verir.
10. Formu yazdır, hastaya oku ya da okut, el yazısı satırını doldurt ve imzaları tarih ve saatle birlikte at.

Formda neler yer alır

Aracın ürettiği belge şu bölümlerden oluşur:

• Bilgi tablosu: hasta adı, T.C. kimlik no, dosya / protokol no, telefon, form tarihi, hekim, tanı, önerilen tedavi.
• 1. Önerilen tedavi ve gerekçesi: tanı nedeniyle önerilen tedavinin amacının, nasıl yapılacağının, yararlarının, risklerinin ve varsa diğer seçeneklerin anlatıldığı yazılır.
• 2. Tedavi uygulanmazsa ortaya çıkabilecek sonuçlar: hekimin yazdığı metin ya da boş satırlar.
• 3. Hastanın ret gerekçesi (isteğe bağlı).
• Hastanın / yasal temsilcinin beyanı: bilgilendirildiğini, tedaviyi özgür iradesiyle kabul etmediğini, sonuçların sorumluluğunun kendisine ait olduğunu, kararını değiştirip yeniden başvurabileceğini ve bu kararın aleyhine kullanılamayacağını, formun iki nüsha düzenlendiğini beyan eder.
• El yazısı satırı: hasta kendi el yazısıyla "Okudum, anladım, önerilen tedaviyi kabul etmiyorum" yazar.
• İmza tablosu: hasta, yasal temsilci, bilgilendirmeyi yapan hekim, gerekirse tanık ve tercüman; her satırda adı soyadı, imza ve tarih / saat sütunu.
• Dipnot: Hasta Hakları Yönetmeliği m.25 ve m.26 dayanağı.

Hukuki dayanak ve şartlar

Hasta Hakları Yönetmeliği m.25'e göre hasta, kanunen zorunlu olan haller dışında ve doğabilecek olumsuz sonuçların sorumluluğu kendisine ait olmak üzere, kendisine uygulanması planlanan ya da uygulanmakta olan tedaviyi reddedebilir veya durdurulmasını isteyebilir. Bu durumda tedavinin uygulanmamasından doğacak sonuçların hastaya, kanuni temsilcisine ya da yakınlarına anlatılması ve bunu gösteren yazılı belge alınması gerekir. Maddenin ikinci fıkrası, bu hakkın kullanılmasının hasta kuruma tekrar başvurduğunda aleyhine kullanılamayacağını söyler.

Ret beyanının geçerli olması için bilgilendirme şarttır. Yönetmelik m.15, hastaya hastalığın muhtemel sebepleri ve seyri, diğer tanı ve tedavi seçenekleri ve reddetme durumunda ortaya çıkabilecek muhtemel fayda ve riskler hakkında bilgi verilmesini ister. m.18 ise bilginin sade, hastanın anlayabileceği şekilde ve sözlü olarak verilmesini düzenler. Bu yüzden formdaki "olası sonuçlar" bölümü genel bir kalıp olarak bırakılmamalı; hekim, o hastanın durumuna göre yazmalıdır.

Hasta küçük ya da kısıtlıysa (mahcur) m.24 gereği rıza ve ret kararı veli ya da vasiden alınır. Yasal temsilcinin reddi hâlinde müdahale tıbben gerekliyse, m.24 bu müdahalenin Türk Medeni Kanunu m.346 ve m.487 uyarınca mahkeme kararına bağlı olduğunu belirtir. Bu durumda formu imzalatmak tek başına yeterli değildir; kurumun hukuk birimiyle süreci yürütmek gerekir.

"Kanunen zorunlu haller" ifadesi, rızaya bağlı olmayan müdahaleleri saklı tutar. Hangi durumun bu kapsama girdiği somut olaya göre değişir; tereddütte kurumun hukuk birimine ya da baroya danış.

Muhatap, imza ve saklama

Ret beyanı kurumun içinde kalan bir belgedir; bir makama gönderilmez. Yönetmelik m.26'nın rıza formu için öngördüğü düzen burada da izlenir: form iki nüsha imzalanır, bir nüshası hastanın dosyasına konur, diğeri hastaya ya da kanuni temsilcisine verilir. Rıza formları arşiv mevzuatına uygun olarak saklanır.

İmzalarda tarih ile birlikte saat yazmak, hangi bilgilendirmenin hangi işlemden önce yapıldığını gösterir. Hasta Türkçe bilmiyorsa tercüman satırını, okuma yazma bilmiyorsa tanık satırını kullan.

Örnek ret beyanı metni

Aşağıdaki metin, aracın örnek değerlerle ürettiği bölümlerin özetidir (Hasta: Ayşe Yılmaz, tedavi: 36 numaralı dişin kanal tedavisi).

1. Önerilen tedavi ve gerekçesi. Yukarıda yazılı tanı nedeniyle tarafıma "36 numaralı dişin kanal tedavisi" önerilmiştir. Tedavinin amacı, nasıl yapılacağı, beklenen yararları, riskleri ve varsa diğer tedavi seçenekleri hekimim tarafından anlatılmıştır. Bu bilgilere rağmen önerilen tedaviyi kendi özgür irademle kabul etmiyorum. Tedavinin uygulanmamasından doğabilecek olumsuz sonuçların sorumluluğunun bana ait olduğunu biliyorum. Kararımı istediğim zaman değiştirebileceğimi ve yeniden başvurabileceğimi; bu ret kararının, sağlık kuruluşuna tekrar başvurduğumda aleyhime kullanılamayacağını biliyorum. Lütfen kendi el yazınızla "Okudum, anladım, önerilen tedaviyi kabul etmiyorum" yazınız.

1. bölüme hekim, bu hasta için anlattığı olası sonuçları yazar; örnek metne hazır bir sonuç cümlesi koymadık, çünkü sonuçlar dişin ve hastanın durumuna göre değişir.

Sık yapılan hatalar

• Reddedilen tedaviyi belirsiz yazmak: "önerilen tedavi" demek yetmez; diş numarası, işlem adı ve taraf açıkça yazılmalı.
• Olası sonuçlar bölümünü boş bırakmak: m.25'in istediği yazılı belge, sonuçların anlatıldığını gösteren belgedir. Bölüm boşsa ve elle de doldurulmadıysa belge amacına ulaşmaz.
• Tutanakla karıştırmak: hasta imza atmıyorsa bu formu "imzadan kaçındı" notuyla kapatmak yerine tutanak düzenle.
• Hastaya nüsha vermemek: iki nüsha düzenlenir, biri hastaya verilir.
• Reddi kalıcı saymak: hasta kararını değiştirebilir. Yeniden başvurduğunda önceki ret, tedaviyi esirgemek için gerekçe yapılamaz.
• Küçük hastada yalnız çocuğun imzasını almak: karar veli ya da vasinindir; çocuk ise anlayabileceği ölçüde dinlenir (m.24).

Sonrası

Ret beyanı imzalandıktan sonra hekim, hastanın dosyasına reddin tarihini ve konusunu işler. Hasta daha sonra fikrini değiştirirse yeniden bilgilendirilir ve ilgili işlem için onam formu imzalatılır. Diş tedavileri için kanal tedavisi onam formu ya da diş çekimi onam formu gibi işleme özgü formlar kullanılabilir.

Hasta, bilgilendirme ya da tedavi süreciyle ilgili bir hakkının ihlal edildiğini düşünüyorsa Yönetmelik m.42/A-f gereği kurumun hasta hakları birimine başvurabilir. Tıbbi sorumlulukla ilgili somut uyuşmazlıklarda baroya ya da adli yardım bürosuna danışmak gerekir.

Kaynaklar

• Hasta Hakları Yönetmeliği
• 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun
• Türk Dişhekimleri Birliği Genel Onam Formu

Sıkça sorulan sorular

Hasta tedaviyi reddetme hakkına sahip mi?

Evet. Hasta Hakları Yönetmeliği m.25'e göre hasta, kanunen zorunlu haller dışında kendisine planlanan ya da uygulanmakta olan tedaviyi reddedebilir veya durdurulmasını isteyebilir. Doğabilecek olumsuz sonuçların sorumluluğu hastaya aittir ve bu sonuçların anlatıldığı yazılı bir belge alınır.

Tedaviyi ret beyanı ile tedaviyi reddetme tutanağı arasındaki fark nedir?

Ret beyanını hasta ya da yasal temsilcisi kendisi imzalar. Hasta tedaviyi reddettiği hâlde imza atmaktan da kaçınırsa durum, hekim ve tanıkların imzaladığı tutanakla kayda geçirilir. Tutanak için tedaviyi reddetme tutanağı aracını kullanabilirsin.

Ret beyanı imzalayan hasta daha sonra tedavi olabilir mi?

Evet. Hasta kararını istediği zaman değiştirebilir. Yönetmelik m.25/2'ye göre ret hakkını kullanmış olması, kuruma tekrar başvurduğunda aleyhine kullanılamaz; yeni karar için yeniden bilgilendirilir ve onamı alınır.

Reddin olası sonuçları bölümünü kim doldurur?

Hekim doldurur. Sonuçlar hastanın tanısına ve durumuna göre değiştiği için araç hazır bir liste koymaz. Alanı boş bırakırsan belgeye elle doldurulacak satırlar basılır.

Ret gerekçesi yazmak zorunlu mu?

Hayır. Formdaki "Hastanın ret gerekçesi" alanı isteğe bağlıdır. Hasta yazmak isterse kendi ifadesiyle not edilir; yazmazsa boş satırlar kalır.

Çocuk hastada ret beyanını kim imzalar?

Hasta 18 yaşından küçük ya da kısıtlıysa beyanı veli veya vasi imzalar; formda yasal temsilci satırı bunun içindir. Yasal temsilci tıbben gerekli bir müdahaleyi reddederse Yönetmelik m.24, müdahalenin mahkeme kararına bağlı olduğunu belirtir.

Ret beyanı kaç nüsha düzenlenir?

İki nüsha. Biri hastanın dosyasında saklanır, diğeri hastaya ya da kanuni temsilcisine verilir. Bu düzen Yönetmelik m.26'daki rıza formu kuralıyla aynıdır.

Form yalnız diş tedavileri için mi?

Hayır. Araç genel bir ret beyanı üretir; diş tedavisi, ameliyat, ilaç tedavisi ya da tetkik gibi her tıbbi müdahalede kullanılabilir. Tanı ve tedavi alanlarına ilgili işlemi yazman yeterlidir.