Hasta Hakları Başvuru ve Şikâyet Formu

Araç, hasta hakları birimine verilecek dilekçeyi dokuz başvuru türünden birine göre yazar: şikâyet (hak ihlali), görüş / öneri, teşekkür, bilgi talebi, tıbbi kayıtları inceleme ve suret alma, kayıtların düzeltilmesi, hekim değiştirme / seçme, ikinci görüş ya da konsültasyon ve diğer talep. Seçtiğin türe göre konu satırı, metin ve dayanak madde değişir. Başvuruyu hasta yerine yakını ya da yasal temsilcisi yapıyorsa metin üçüncü kişi ağzıyla kurulur.

Bu dilekçe, sağlık kuruluşunda bir hakkın çiğnendiğini düşündüğünde, kayıtlarına ulaşmak ya da hekimini değiştirmek istediğinde veya bir çalışana teşekkür etmek istediğinde işine yarar. Sözlü şikâyetler unutulabilir; yazılı başvuru hem kayda girer hem de birimde çözülmezse kurula gitmesinin yolunu açar.

Başvuru türleri ve dayanakları

m.17, kayıt düzeltmenin yanında sağlık durumuyla ilgili raporlara itiraz edip aynı ya da başka bir kurumdan yeni rapor isteme hakkını da düzenler. Engellilik ya da SGK sağlık kurulu raporuna itiraz edeceksen o raporların kendi itiraz yolu vardır; bunun için Heyet Raporuna İtiraz Dilekçesi aracını kullan.

m.9'a göre hekim değiştirme, personel seçme ve konsültasyon isteme haklarını kullanan hasta, mevzuatla belirlenmiş bir ücret farkı varsa onu kendisi öder. Bu konuyu birimle görüşürken sor.

Hasta hakları başvuru formu nasıl hazırlanır?

1. Başvuru sahibinin adı soyadı, T.C. kimlik no, adres, telefon, e-posta. Adres boş kalırsa araç, 3071 sayılı Kanun m.6'ya dayanarak dilekçenin incelenmeyebileceği uyarısını verir.
2. Dilekçe tarihi.
3. Sağlık kuruluşunun adı. Muhatap satırına büyük harfle "… HASTA HAKLARI BİRİMİNE" olarak yazılır. Boşsa kurum adı için boş satır basılır.
4. Başvuru türü. Yukarıdaki dokuz seçenekten biri.
5. Başvuran. Hastanın kendisi, hasta yakını ya da yasal temsilci (veli, vasi). Hasta dışında biri seçilince Hastanın adı soyadı alanı açılır.
6. Başvurunun konusu. Tek satırda özetle: "Acil serviste bekletilme", "2026 yılı diş tedavisi kayıtları" gibi.
7. Olay / hizmet alınan tarih. Şikâyette boş kalırsa araç uyarır; incelemenin yapılabilmesi için tarih ve mümkünse saat gerekir.
8. İlgili birim / personel. Yalnız şikâyet, görüş-öneri ve teşekkürde görünür. Biliyorsan yaz; bilmiyorsan olayın yerini ve saatini açıklamada belirt.
9. Ayrıntılı açıklama. Ne oldu, ne zaman, kim vardı, sonucu ne oldu. Her paragraf belgede ayrı paragraf olur.
10. Talebiniz / öneriniz. Şikâyet ve görüş-öneride görünür. "Olayın incelenmesi", "randevu sisteminin düzeltilmesi" gibi açık bir istek yaz.

Başvuru nasıl ilerler

Hasta Hakları Kurulu, il sağlık müdürünün ya da görevlendireceği yardımcının başkanlığında toplanır. Üyeler arasında meslek kuruluşları, sendikalar, kurum yönetimi, hasta hakları ya da tüketici derneği, il insan hakları kurulu temsilcileri ve valiliğin belirlediği bir vatandaş bulunur (m.42/B). Kurul, başvuruyu aldığı tarihten itibaren 30 gün içinde karar verir; kararlar kuruma ve başvuru sahibine gönderilir. Kurul kararlarının özetleri, kişilerin adı verilmeden il sağlık müdürlüğünün internet sitesinde yayımlanır. Başvurular ve dosyalar gizlidir (m.42/C).

Bir sağlık çalışanı hakkında altı ay içinde ikiden fazla ihlal kararı verilirse dosya Sağlık Meslekleri Kuruluna gönderilir (m.42/C).

Yönetmelik birimin kendi içinde ne kadar sürede yanıt vereceğine dair bir süre koymaz. Bakanlığın birim çalışmalarına ilişkin iç düzenlemelerindeki süreyi doğrulayamadığımız için burada yazmıyoruz; birime dilekçeyi verirken ne zaman dönüş yapılacağını sor ve dilekçenin alındığını gösteren bir kayıt numarası iste.

Muhatap ve teslim

Dilekçe, hizmet aldığın kurumun hasta hakları birimine verilir. Devlet hastaneleri, üniversite hastaneleri, özel hastaneler ve birinci basamak kuruluşları bu kapsamdadır. Birim çoğunlukla hastanenin giriş katında ya da danışma yakınında olur. Elden verirken bir nüshayı kendine ayır ve üzerine alındı kaydı düşülmesini iste.

Yakın ya da temsilci olarak başvurmak

Şikâyet, görüş ve teşekkürde yakının başvurması mümkündür. Kayıt ve bilgi taleplerinde ise durum farklıdır. m.16'ya göre hasta kayıtlarını bizzat ya da vekili veya kanuni temsilcisi aracılığıyla inceleyebilir ve suret alabilir. Bu yüzden "Hasta yakını" seçip kayıt ya da bilgi talebi yaparsan araç, hastanın yazılı iznini ya da vekâletnameyi eklemen gerektiğini hatırlatır. Veli ve vasi zaten kanuni temsilcidir; vasiyse vesayet kararını ekle.

Gerekli ekler

• Kimlik fotokopisi (kurum isterse)
• Varsa randevu belgesi, fatura, reçete, rapor gibi olayla ilgili belgeler
• Yakın olarak kayıt talebinde hastanın yazılı izni ya da vekâletname
• Vasi ise vesayet kararı; veli ise çocuğun nüfus kaydı

Örnek metinler

Şikâyet türünde, hastanın kendisi başvurduğunda araç şu metni kurar:

03.10.2026 tarihinde kurumunuzda yaşanan olayla ilgili hasta haklarının ihlal edildiğini düşündüğüm için başvuruyorum. Şikâyetimin konusu: acil serviste bilgilendirme yapılmadan bekletilme. Olayla ilgili birim / personel: Acil servis triyaj alanı. Talebim: Olayın incelenmesi. Hasta Hakları Yönetmeliği m.42 uyarınca şikâyetimin incelenmesini ve sonucunun tarafıma yazılı olarak bildirilmesini arz ederim.

Kayıt inceleme türünde ise metin şöyledir:

12.09.2026 tarihinde kurumunuzda sağlık hizmeti aldım. Başvuru konum: 2026 yılı diş tedavisi kayıtları. Bu kapsamda sağlık durumumla ilgili dosya ve kayıtlarımı incelemek ve bir suretini almak istiyorum (Hasta Hakları Yönetmeliği m.16). Talebimin değerlendirilerek sonucunun tarafıma yazılı olarak bildirilmesini arz ederim.

Sık yapılan hatalar

• Olay tarihini yazmamak. İnceleme, kamera kaydı ve nöbet listesi gibi kayıtlarla yapılır; tarih yoksa birim olayı bulamayabilir.
• Açıklamayı öfkeyle yazmak. Olgular yeter: saat, yer, ne söylendi, ne yapıldı.
• Tıbbi hata iddiasını yalnız bu kanaldan sürdürmek. Kurul bunu değerlendirmez.
• Talebi yazmamak. Ne istediğin belli değilse birim yalnız kayda alır.
• Yakın olarak kayıt istemek ama izin eklememek. m.16 kayıt hakkını hastaya ve temsilcisine tanır.
• Nüsha almamak. Kurula giden süreçte başvuru tarihini kanıtlamak için alındı kaydı işine yarar.

Sonrası

Talep türünde (bilgi, kayıt, hekim değiştirme, ikinci görüş) isteğin karşılanmazsa aynı birime bu kez "Şikâyet" türünü seçerek hak ihlali başvurusu yapabilirsin; araç da bunu önerir. Şikâyetin birimde çözülmezse dosya Hasta Hakları Kuruluna gider ve 30 gün içinde karar verilir. Yönetmelik m.42, hasta ve yakınlarına mevzuat çerçevesinde her türlü müracaat, şikâyet ve dava hakkı tanır; m.43 de kamu ve özel kurumlara karşı tazminat yolunu düzenler. Bu yolların süreleri ve usulü davanın türüne göre değişir; durumuna özel sorular için baroya ya da adli yardım bürosuna danış.

Tedaviyi reddettiğin hâlde bunun dosyana yanlış geçtiğini düşünüyorsan, kayıt düzeltme talebiyle birlikte dosyadaki İmzadan Kaçınma ve Tedavi Reddi Tutanağı ya da Tedaviyi Ret Beyanı Formu suretini de isteyebilirsin.

Kaynaklar

• Hasta Hakları Yönetmeliği (m.9, 15–18, 42, 42/A, 42/B, 42/C, 43)
• 3071 sayılı Dilekçe Hakkının Kullanılmasına Dair Kanun

Sıkça sorulan sorular

Hastanede yaşadığım bir sorunu nereye şikâyet edebilirim?

İlk adres, hizmet aldığın kurumun hasta hakları birimidir (Hasta Hakları Yönetmeliği m.42/A-f). Şikâyeti yazılı ver ve alındı kaydı iste. Birimde çözülmeyen başvurular İl Sağlık Müdürlüğündeki Hasta Hakları Kuruluna gönderilir.

Hasta hakları kurulu ne kadar sürede karar verir?

Kurul, başvuruyu aldığı tarihten itibaren 30 gün içinde karar verir (m.42/C). Karar kuruma ve başvurana gönderilir. Birimin kendi iç yanıt süresi yönetmelikte yazılı değildir.

Tıbbi hata için hasta hakları birimine başvurabilir miyim?

Başvurabilirsin ama kurul tıbbi hata iddialarını değerlendirmez (m.42/C). Zarar gördüğünü düşünüyorsan tazminat ve ceza yolları ayrıdır. Bu konuda baroya ya da adli yardım bürosuna danış.

Hasta dosyamın fotokopisini alabilir miyim?

Evet. Hasta Hakları Yönetmeliği m.16, sağlık durumunla ilgili dosya ve kayıtları bizzat ya da vekilin veya kanuni temsilcin aracılığıyla inceleme ve suret alma hakkı tanır. Formda "Tıbbi kayıtları inceleme ve suret alma" türünü seç.

Hekimimi değiştirmek istersem ne yapmalıyım?

Formda "Hekim değiştirme / seçme" türünü seç ve nedenini açıkla. m.9 bu hakkı kurumun işleyişine uygun olarak tanır; mevzuatla belirlenmiş bir ücret farkı varsa onu hasta öder.

Annem adına şikâyette bulunabilir miyim?

Evet, "Başvuran" alanında "Hasta yakını"nı seç ve hastanın adını yaz. Şikâyet ve görüşte yakın başvurabilir. Kayıt ve bilgi taleplerinde ise hastanın yazılı izni ya da vekâletname eklemen gerekir.

Hasta hakları birimine teşekkür dilekçesi verilebilir mi?

Evet. "Teşekkür" türünü seçtiğinde araç, teşekkürünün ilgililere iletilmesini isteyen bir metin yazar. İlgili birim ya da personelin adını yazarsan metne eklenir.

Adresimi yazmak zorunda mıyım?

3071 sayılı Kanun m.6'ya göre adı, imzası ve adresi bulunmayan dilekçeler incelenmeyebilir. Adres boş kalırsa araç bu yüzden uyarı verir. Sonucun sana yazılı bildirilebilmesi için de adres gerekir.

Kurul kararına itiraz edebilir miyim?

Yönetmelik kurul kararlarına ayrı bir itiraz yolu tanımlamaz. m.42 hastaya mevzuat çerçevesinde müracaat, şikâyet ve dava hakkı tanır. Hangi yolun uygun olduğu için baroya danış.