# Restoratif Dolgu Onam Formu

> Kompozit, amalgam, cam iyonomer ya da seramik dolgu için bilgilendirilmiş onam formu hazırlayın; riskler, alternatifler ve imza tablosu hazır, PDF ya da Word alın.

- Adres: https://hesapo.com/restoratif-dolgu-onam-formu/
- Kategori: [Sağlık](https://hesapo.com/kategori/saglik/)
- Son güncelleme: 2026-10-15

Çürük, kırık ya da eskimiş dolgunun yenilenmesi için yapılacak dolgu tedavisinden önce imzalatılacak onam belgesini oluşturabilirsin; kompozit, amalgam, cam iyonomer ve seramik seçeneklerini, amalgam uyarısını ve imza düzenini rehberde açıkladık.

**Kısaca**

- Dolgu da bir tıbbi müdahaledir; Hasta Hakları Yönetmeliği m.24'e göre hastanın rızası, m.15'e göre işlem, riskler ve seçenekler hakkında bilgilendirme gerekir.
- Formda beş restorasyon türü seçilebilir: kompozit, amalgam, seramik inley / onley, cam iyonomer ve diğer.
- Amalgam seçilirse araç, cıva içeriği ve Avrupa Birliği'ndeki kısıtlama konusunda uyarı verir; seçim gerekçesi hastayla konuşulmalıdır.
- Form iki nüsha düzenlenir; hasta, gerekiyorsa yasal temsilci ve hekim tarih ve saatle imzalar (m.26).

Bu araç, çürük, kırık ya da eski dolgunun yenilenmesi için yapılacak restoratif diş tedavisinde kullanılacak "Bilgilendirilmiş Onam Formu"nu hazırlar. Formda diş numarası, planlanan restorasyon, alerjiler, işlemin amacı ve yapılışı, olası riskler, alternatifler, işlem yapılmazsa olabilecekler, işlem sonrası öneriler, hasta beyanı ve imza tablosu bulunur.

Dolgu sık yapılan ve çoğu hastanın küçük gördüğü bir işlemdir. Yine de derin çürüklerde sinirin etkilenmesi, renk uyumsuzluğu ya da dolgunun zamanla yenilenmesi gibi sonuçlar hastayla önceden konuşulmazsa memnuniyetsizlik doğar. Materyal seçimi de hastanın bilmesi gereken bir karardır. Form bu konuşmayı yazılı hâle getirir.

## Restoratif dolgu onam formu nasıl hazırlanır?

1. **Klinik / sağlık kuruluşu adını** ve **tedaviyi yapacak hekimin adı soyadını** yaz.
2. **Hasta adı soyadı**, **T.C. kimlik no**, **telefon** ve **form tarihi** alanlarını doldur.
3. Hasta küçük ya da kısıtlıysa **yasal temsilci** alanlarını doldur.
4. **Diş numarası / numaraları** alanına tedavi edilecek dişleri yaz. Birden fazla diş varsa hepsini yaz (ör. "16, 17").
5. **Restorasyon türü** alanında seçim yap: kompozit (diş renginde) dolgu, amalgam dolgu, seramik inley / onley, cam iyonomer dolgu ya da diğer restoratif materyal. Varsayılan kompozittir.
6. **Alerjiler** alanını doldur; yoksa boş bırak.
7. Renk hastayla birlikte seçildiyse **Renk seçimi hastayla birlikte yapıldı** kutusunu işaretle; forma bu cümle eklenir.
8. **Hastaya özgü ek riskler ve notlar** alanını hekim doldurur (ör. çürüğün sinire çok yakın olması).
9. **Riskler hastaya anlatıldı** kutusunu yalnız anlatımdan sonra işaretle.
10. Formu yazdır, hastaya okut, el yazısı satırını ve imzaları tamamlat.

## Materyale göre formda değişenler

| Restorasyon türü | Formda değişen |
| --- | --- |
| Kompozit (diş renginde) dolgu | Standart metin |
| Amalgam dolgu | Risklere "Amalgam cıva içerir; uygulama ve sökme sırasında koruyucu önlemler alınır" maddesi eklenir; sonuç alanında amalgam uyarısı çıkar |
| Seramik inley / onley | İşlemin yapılışına, ölçü alınarak laboratuvarda hazırlanacağı, ikinci seansta yapıştırılacağı ve arada geçici dolgu kullanılacağı eklenir |
| Cam iyonomer dolgu | Standart metin |
| Diğer restoratif materyal | Standart metin; materyal adı hekim notunda belirtilebilir |

## Formda neler yer alır

- **1. Önerilen işlem ve amacı**: dişteki çürük, kırık ya da eski dolgunun temizlenerek seçilen materyalle onarılması; amacın dişin işlevini ve görünümünü korumak, çürüğün ilerlemesini durdurmak olduğu.
- **2. İşlemin nasıl yapılacağı**: gerekirse lokal anestezi, çürük ve eski dolgunun temizlenmesi, dişin hazırlanması ve materyalin yerleştirilmesi.
- **3. Olası riskler ve komplikasyonlar**.
- **4. Size özgü risk faktörleri**: hekimin notları.
- **5. Alternatif tedaviler**: farklı bir dolgu materyali (kompozit, cam iyonomer, seramik vb.), geniş madde kaybında kron (kaplama), tedavi yapılmaması.
- **6. İşlem yapılmazsa**: çürüğün ilerleyerek ağrıya, sinirin iltihaplanmasına, kanal tedavisi ya da çekim gereksinimine yol açabileceği.
- **7. İşlem sonrası**: uyuşukluk geçene kadar yemek yememe; düzenli fırçalama, diş ipi ve kontrollerin dolgunun ömrünü uzattığı; beklenmeyen şikâyetlerde başvuru ve kontrol randevuları.

## Dolgu tedavisinin genel riskleri

Formda yazan riskler genel olarak bilinen durumlardır; araç oran ya da sıklık yazmaz:

- Sıcak, soğuk ya da çiğneme sırasında geçici hassasiyet.
- Derin çürüklerde dişin sinirinin (pulpa) etkilenmesi; ağrı sürerse ileride kanal tedavisi gerekebilir.
- Dolgunun ya da dişin kırılması, dolgunun düşmesi; kenarlarda yeniden çürük oluşması.
- Renk uyumsuzluğu ya da zamanla renk değişimi; ısırma yüksekliğinin ayarlanması gerekebilir.
- Dolguların ömür boyu dayanmaması ve zamanla yenilenmelerinin gerekebilmesi.
- Lokal anesteziye bağlı riskler.

> **Uyarı:** Çürüğün derinliği, dişte kalan sağlam doku ve ısırma alışkanlıkları gibi etkenler riskleri kişiden kişiye değiştirir. Hastaya özgü riskleri hekim muayene ve röntgen bulgularına göre sözlü olarak anlatır; form genel bilgiyi kayda geçirir.

## Amalgam hakkında

Amalgam seçildiğinde araç, amalgamın cıva içerdiğini, çocuklarda, gebe ve emziren hastalarda kullanımının Avrupa Birliği'nde yasaklandığını ve seçim gerekçesiyle diğer materyallerin hastayla konuşulması gerektiğini hatırlatır. Formun risk bölümüne de uygulama ve sökme sırasında koruyucu önlem alındığı maddesi eklenir.

Türkiye'de amalgam kullanımını sınırlayan bağlayıcı bir düzenleme bu makale hazırlanırken doğrulanamadı; bu yüzden Türkiye için bir yasak ya da kısıtlama yazmadık. Materyal seçimini hekimin, hastanın durumunu ve tercihini birlikte değerlendirerek yapar.

## Hukuki dayanak

Hasta Hakları Yönetmeliği m.15, bilgilendirmenin kapsamını sayar. Dolgu formunda bunların karşılığı şöyledir:

| m.15 bendi | Formdaki karşılığı |
| --- | --- |
| b) Müdahalenin kim tarafından, nasıl yapılacağı | Hekim adı ve "işlemin nasıl yapılacağı" bölümü |
| c) Diğer seçenekler, fayda ve riskleri | "Alternatif tedaviler" bölümü ve materyal seçimi |
| ç) Muhtemel komplikasyonlar | "Olası riskler ve komplikasyonlar" |
| d) Reddetme durumunda olacaklar | "İşlem yapılmazsa" |
| f) Yaşam tarzı önerileri | Fırçalama, diş ipi, kontrol önerileri |
| g) Tıbbi yardıma ulaşma | Beklenmeyen şikâyette kliniğe başvuru |

m.18'e göre bilgiyi tedaviyi yapacak hekim sözlü ve anlaşılır biçimde verir; hasta isterse ücret bilgisi kurumun ilgili birimince verilir. Dolguda materyale göre ücret farkı sık görüldüğü için bu hak hastaya hatırlatılmalıdır. m.26 formun iki nüsha imzalanmasını, m.24 de küçük ya da kısıtlı hastada veli veya vasinin iznini düzenler.

## İmza ve saklama

İmza tablosunda hasta, yasal temsilci, bilgilendirmeyi yapan ve işlemi gerçekleştirecek hekim, gerekirse tanık ve tercüman satırları vardır. Her satırda tarih ve saat sütunu bulunur. Form iki nüsha düzenlenir; biri hasta dosyasına konur, diğeri hastaya verilir.

Birden fazla dişe aynı seansta ya da aynı plan içinde dolgu yapılacaksa diş numaralarının hepsi tek forma yazılabilir. Materyal dişten dişe değişiyorsa (ör. bir dişe kompozit, diğerine seramik inley) her materyal için ayrı form hazırlamak daha açık bir kayıt oluşturur, çünkü formdaki işlem metni ve riskler seçilen materyale göre değişir.

## Hasta beyanında neler var

Hasta, formun sonundaki beyanla şunları kabul eder: bilgilerin tedaviyi yapacak hekim tarafından sözlü ve anlaşılır biçimde anlatıldığını; karar için makul süre tanındığını, ikinci görüş ve ücret bilgisi isteyebileceğini; tedaviyi kabul etmeme ya da durdurma hakkını; özen gösterilse de sonucun garanti edilemeyeceğini; sağlık geçmişini, ilaçlarını ve alerjilerini doğru bildirdiğini; formun iki nüsha düzenlendiğini ve onamı özgür iradesiyle verdiğini. Yasal temsilci yazılmışsa küçük ya da kısıtlı hastanın da anlayabileceği ölçüde bilgilendirildiği cümlesi eklenir.

## Örnek form metni

Örnek değerlerle (diş: 16, restorasyon: seramik inley / onley, renk seçimi hastayla yapıldı):

> 1. Önerilen işlem ve amacı 16 numaralı diş(ler)deki çürük, kırık ya da eski dolgunun temizlenerek seramik inley / onley ile onarılması planlanmıştır.  2. İşlemin nasıl yapılacağı Gerekirse lokal anestezi uygulanır, çürük ve eski dolgu temizlenir, diş hazırlanır ve dolgu materyali yerleştirilir. Seramik restorasyonlar ölçü alınarak laboratuvarda hazırlanır ve ikinci seansta yapıştırılır; bu sürede geçici dolgu kullanılır. Restorasyonun rengi sizinle birlikte seçilmiştir.

## Sık yapılan hatalar

- **Derin çürükte kanal tedavisi olasılığını konuşmamak**: form bu riski açıkça yazar; hasta sonradan şaşırmamalı.
- **Materyal seçimini hastaya sormamak**: alternatifler bölümü farklı materyalleri sayar; seçim gerekçesi konuşulmalı.
- **Birden çok dişi tek numarayla yazmak**: her diş ayrı yazılmalı.
- **Dolgunun ömür boyu dayanacağını ima etmek**: form, dolguların zamanla yenilenmesi gerekebileceğini yazar.

## Sonrası

Dolgudan sonra hassasiyet birkaç gün sürebilir; ağrı geçmezse ya da artarsa hasta hekime başvurur. Sinirin etkilendiği durumda [kanal tedavisi onam formu](https://hesapo.com/kanal-tedavisi-onam-formu/), geniş madde kaybında kron için [protetik protez onam formu](https://hesapo.com/protetik-protez-onam-formu/) gerekebilir. Hasta tedaviyi kabul etmezse ret, hastanın imzaladığı [tedaviyi ret beyanı](https://hesapo.com/tedavi-ret-formu/) ile kayda alınır.

## Kaynaklar

- [Hasta Hakları Yönetmeliği](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=4847&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5)
- [1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=1219&MevzuatTur=1&MevzuatTertip=3)

## Sıkça sorulan sorular

### Dolgu için onam formu gerekir mi?

Hasta Hakları Yönetmeliği m.24'e göre her tıbbi müdahalede hastanın rızası gerekir ve m.15'teki bilgiler verilir. Rızanın yazılı alınması, uyuşmazlık ihtimali olan işlemlerde (m.26) ve kliniğin uygulamasına göre değişir. Yazılı form, bilgilendirmenin yapıldığını gösteren kayıttır.

### Hangi dolgu materyali seçilmeli?

Formda kompozit, amalgam, seramik inley / onley, cam iyonomer ve diğer seçenekleri bulunur. Hangisinin uygun olduğu dişin konumuna, madde kaybına ve senin tercihine göre değişir; seçimi hekiminle konuşarak yaparsın.

### Dolgudan sonra hassasiyet olur mu?

Formda sıcak, soğuk ya da çiğneme sırasında geçici hassasiyet olabileceği yazılıdır. Derin çürüklerde sinir etkilenebilir; ağrı sürerse ileride kanal tedavisi gerekebilir. Ağrı geçmezse hekimine başvur.

### Amalgam dolgu hâlâ yapılıyor mu?

Araç amalgam seçimine izin verir, ancak cıva içeriği ve Avrupa Birliği'ndeki kısıtlama nedeniyle uyarı gösterir ve seçim gerekçesinin hastayla konuşulmasını ister. Türkiye'de bağlayıcı bir kısıtlama bu makale için doğrulanamadı.

### Seramik inley kaç seansta yapılır?

Form, seramik restorasyonların ölçü alınarak laboratuvarda hazırlandığını ve ikinci seansta yapıştırıldığını, bu sürede geçici dolgu kullanıldığını yazar. Seans sayısı vakaya göre değişebilir.

### Dolgu ömür boyu dayanır mı?

Hayır. Formda dolguların ömür boyu dayanmadığı ve zamanla yenilenmelerinin gerekebileceği yazılıdır. Düzenli fırçalama, diş ipi ve kontroller dolgunun ömrünü uzatır.

---

Bu metin https://hesapo.com/restoratif-dolgu-onam-formu/ sayfasının Markdown sürümüdür (Hesapo). Hesaplayıcı yalnız sayfada çalışır. Atıf için sayfanın adresini kullanın.