# Protetik Protez Onam Formu

> Kron, köprü ya da hareketli protez için bilgilendirilmiş onam formu hazırlayın; protez türüne göre riskler, alternatifler ve imza tablosu hazır, PDF ya da Word alın.

- Adres: https://hesapo.com/protetik-protez-onam-formu/
- Kategori: [Sağlık](https://hesapo.com/kategori/saglik/)
- Son güncelleme: 2026-10-15

Kaplama, köprü ya da takılıp çıkarılan protez yapımından önce imzalatılacak onam belgesini buradan oluşturabilirsin; protezin türüne göre değişen riskleri, geçici protez maddesini ve imza düzenini rehberde açıkladık.

**Kısaca**

- Protez tedavisi birden fazla seans süren bir tıbbi müdahaledir; Hasta Hakları Yönetmeliği m.15'teki bilgiler sözlü verilir ve hastanın rızası alınır (m.18, m.24).
- Formda beş protez türü var: sabit kron, sabit köprü, hareketli tam protez, hareketli bölümlü (parsiyel) protez ve diğer. Riskler sabit ve hareketli protezde farklı yazılır.
- Geçici (provizyonel) protez kullanılacaksa forma ayrı bir madde eklenir.
- Form iki nüsha düzenlenir; hasta, gerekiyorsa yasal temsilci ve hekim imzalar (m.26).

Bu araç, kron (kaplama), köprü ya da hareketli protez yapılacak hastalar için "Bilgilendirilmiş Onam Formu" hazırlar. Formda planlanan protez, uygulama bölgesi, işlemin amacı ve aşamaları, protez türüne göre olası riskler, alternatifler, işlem yapılmazsa olabilecekler, işlem sonrası bakım, hasta beyanı ve imza tablosu yer alır.

Protez tedavisinde hasta memnuniyeti büyük ölçüde beklentiye bağlıdır. Sabit protezde sağlam dişlerin kesilmesi, hareketli protezde alışma dönemi ve zamanla gevşeme gibi konular önceden konuşulmazsa sorun çıkar. Form, bu bilgilerin verildiğini ve renk, şekil gibi estetik beklentilerin her zaman tam karşılanamayabileceğini kayda geçirir.

## Protetik protez onam formu nasıl hazırlanır?

1. **Klinik / sağlık kuruluşu adını** ve **tedaviyi yapacak hekimin adı soyadını** yaz.
2. **Hasta adı soyadı**, **T.C. kimlik no**, **telefon** ve **form tarihi** alanlarını doldur.
3. Hasta küçük ya da kısıtlıysa **yasal temsilci** alanlarını doldur.
4. **Protez türü** alanında seçim yap: sabit kron (kaplama), sabit köprü, hareketli tam protez, hareketli bölümlü (parsiyel) protez ya da diğer protetik tedavi. Varsayılan sabit krondur.
5. **Uygulama bölgesi (diş numaraları / çene)** alanını doldur. Örnek: "35-37 köprü" ya da "üst çene".
6. Kalıcı protez yapılana kadar geçici protez kullanılacaksa **Geçici (provizyonel) protez kullanılacak** kutusunu işaretle.
7. **Hastaya özgü ek riskler ve notlar** alanını hekim doldurur (ör. destek dişte eski kanal tedavisi).
8. **Alternatifler hastaya anlatıldı** ve **Riskler hastaya anlatıldı** kutularını yalnız anlatımdan sonra işaretle; ikisi de imza öncesi kontroldür.
9. Formu yazdır, hastaya okut, el yazısı satırını ve imzaları tamamlat.

## Protez türüne göre formda değişenler

|  | Sabit kron ve köprü | Hareketli tam ve bölümlü protez | Diğer |
| --- | --- | --- | --- |
| İşlemin yapılışı | Destek dişler lokal anestezi altında küçültülür (kesilir), ölçü alınır, protez laboratuvarda hazırlanır, provası yapılır ve yapıştırılır; birden fazla seans sürer | Ölçüler alınır, çene ilişkisi kaydedilir, dişli prova yapılır ve protez teslim edilir; teslimden sonra uyum için düzeltme seansları gerekir | Aşamaların ve seans sayısının hekim tarafından açıklandığı yazılır |
| Türe özgü riskler | Kesilen dişlerde hassasiyet, sinir etkilenirse kanal tedavisi; yapıştırıcının çözülmesi, protezin düşmesi, porselen kırığı; kron kenarında çürük, diş eti iltihabı, destek dişin kaybı | Alışma güçlüğü, konuşma ve yeme zorluğu, tükürük artışı, bulantı hissi; protezin bastığı yerde yara; kemik erimesine bağlı gevşeme, astarlama ya da yenileme gereği; protez kırılması, kroşe kollarında gevşeme | Yalnız ortak riskler |
| Bakım | Ortak öneriler | Ek olarak hekim aksini söylemedikçe protezin geceleri çıkarılması | Ortak öneriler |

Tüm türlerde ortak riskler: renk, şekil ve boyutta estetik beklentinin tam karşılanamaması; çene ekleminde ya da kaslarda geçici ağrı ve ısırma ayarı gereği; lokal anesteziye bağlı riskler.

Geçici protez işaretlenirse işlem bölümüne, geçici protezin daha az dayanıklı olduğu, düşebileceği ya da kırılabileceği eklenir.

> **Uyarı:** Formdaki riskler genel bilgidir ve araç hiçbir risk için oran vermez. Destek dişlerin durumu, kemik yapısı, diş sıkma alışkanlığı gibi hastaya özgü etkenleri hekim muayene bulgularına göre sözlü olarak anlatır ve gerekirse "ek riskler" alanına yazar.

## Formda neler yer alır

- **Bilgi tablosu**: hasta bilgileri, hekim, planlanan protez, uygulama bölgesi.
- **1. Önerilen işlem ve amacı**: eksik ya da ileri derecede harap olmuş dişlerin yerine çiğneme, konuşma ve estetik işlevin yeniden sağlanması.
- **2. İşlemin nasıl yapılacağı**: protez türüne göre aşamalar, varsa geçici protez maddesi.
- **3. Olası riskler ve komplikasyonlar**.
- **4. Size özgü risk faktörleri**.
- **5. Alternatif tedaviler**: implant destekli protez, farklı türde sabit ya da hareketli protez, tedavi yapılmaması.
- **6. İşlem yapılmazsa**: çiğneme ve konuşma güçlüğünün sürmesi, komşu ve karşı dişlerin boşluğa doğru hareket etmesi, kalan dişlere aşırı yük binmesi.
- **7. İşlem sonrası**: protezin ve dişlerin hekimin gösterdiği şekilde her gün temizlenmesi; hareketli protezde geceleri çıkarma; yılda en az bir kez ya da hekimin önerdiği aralıklarla kontrol; beklenmeyen ağrı, şişlik, ateş ya da kanamada başvuru.
- **Hasta beyanı**, **el yazısı satırı** ve **imza tablosu**.

## Hukuki dayanak

Hasta Hakları Yönetmeliği m.15 hastaya; müdahalenin kim tarafından ve nasıl yapılacağını, tahmini süresini (b), diğer seçenekleri ve bunların fayda ve risklerini (c), muhtemel komplikasyonları (ç), reddetme durumunda olacakları (d), sağlığı için kritik yaşam tarzı önerilerini (f) anlatmayı şart koşar. Protez formunda implant destekli protezin alternatif olarak yazılması (c), bakım ve kontrol önerileri (f) bu bentlere karşılık gelir.

m.18 bilgilendirmenin tedaviyi yapacak hekim tarafından sözlü yapılmasını, makul süre tanınmasını, ikinci görüş alınabileceğini ve hasta isterse ücret bilgisinin verilmesini düzenler. Protez tedavisinde seçenekler arasında ücret farkı olabildiği için bu hak hastaya hatırlatılmalıdır. m.26 formun iki nüsha imzalanmasını ve bilgilendiren meslek mensubunca da imzalanmasını ister. 1219 sayılı Kanun m.70 diş hekiminin her türlü ameliye için hastanın önceden muvafakatini almasını öngörür.

Hasta Hakları Yönetmeliği m.42/A ise hastanın kontrol randevularına gelmesini ve randevulara uymasını sayar. Protezin uzun süre sorunsuz kullanılması büyük ölçüde bu sorumluluğa bağlıdır; formdaki bakım maddeleri bunu hatırlatır.

## İmza ve saklama

İmza tablosunda hasta, yasal temsilci, bilgilendirmeyi yapan ve işlemi gerçekleştirecek hekim, gerekirse tanık ve tercüman satırları vardır. Her satıra tarih ve saat yazılır. Form iki nüsha imzalanır; bir nüsha hasta dosyasına konur, diğeri hastaya verilir.

## Örnek form metni

Örnek değerlerle (bölge: 35-37, protez: sabit köprü, geçici protez işaretli):

> 1. Önerilen işlem ve amacı 35-37 bölgesi için sabit köprü yapılması planlanmıştır. Amaç eksik ya da ileri derecede harap olmuş dişlerin yerine çiğneme, konuşma ve estetik işlevi yeniden sağlamaktır.  2. İşlemin nasıl yapılacağı Destek dişler lokal anestezi altında küçültülür (kesilir), ölçü alınır, protez laboratuvarda hazırlanır, provası yapılır ve yapıştırılır. Tedavi birden fazla seans sürer. Kalıcı protez yapılana kadar geçici (provizyonel) protez kullanılacaktır; geçici protez daha az dayanıklıdır, düşebilir ya da kırılabilir.

## Sık yapılan hatalar

- **Yanlış protez türünü seçmek**: sabit ve hareketli protezde riskler farklı yazılır; seçim formun içeriğini değiştirir.
- **Destek dişlerin kesileceğini açıkça söylememek**: sabit protezde bu geri dönüşü olmayan bir adımdır.
- **Hareketli protezde alışma dönemini anlatmamak**: konuşma, yeme güçlüğü ve yara olasılığı formda yazılıdır.
- **Estetik beklentiyi konuşmamak**: renk, şekil ve boyut beklentisinin tam karşılanamayabileceği formda yer alır.
- **Geçici protezi belirtmemek**: geçici protez kullanılacaksa kutu işaretlenmeli.

## Sonrası

Protez teslim edildikten sonra uyum için düzeltme seansları gerekebilir. Hasta kontrollere gelir; hareketli protezde zamanla astarlama ya da yenileme gerekebilir. İmplant destekli seçenek tercih edilirse [diş implantı onam formu](https://hesapo.com/dis-implant-onam-formu/) ayrıca kullanılır. Destek dişte kanal tedavisi gerekirse [kanal tedavisi onam formu](https://hesapo.com/kanal-tedavisi-onam-formu/) imzalatılır. Hasta önerilen protezi kabul etmezse ret yazılı olarak kayda alınır.

## Kaynaklar

- [Hasta Hakları Yönetmeliği](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=4847&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5)
- [1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=1219&MevzuatTur=1&MevzuatTertip=3)

## Sıkça sorulan sorular

### Kron ya da köprü için dişler kesilir mi?

Evet. Formda sabit protezde destek dişlerin lokal anestezi altında küçültüldüğü (kesildiği) yazılıdır. Kesilen dişlerde hassasiyet olabilir; sinir etkilenirse kanal tedavisi gerekebilir.

### Hareketli proteze alışmak ne kadar sürer?

Form süre vermez; ilk haftalarda alışma güçlüğü, konuşma ve yeme zorluğu, tükürük artışı ve bulantı hissi olabileceğini yazar. Teslimden sonra uyum için düzeltme seansları gerekir. Senin durumunda ne beklemen gerektiğini hekimin anlatır.

### Hareketli protez geceleri çıkarılmalı mı?

Form, hekim aksini söylemedikçe hareketli protezin geceleri çıkarılmasını önerir. Protezin ve ağzın temizliği için hekiminin gösterdiği yöntemi izle.

### Geçici protez nedir?

Kalıcı protez hazırlanırken kullanılan protezdir. Formda geçici protezin daha az dayanıklı olduğu, düşebileceği ya da kırılabileceği yazılıdır; böyle bir durumda kliniğe haber verirsin.

### Protezin rengi istediğim gibi olmazsa ne olur?

Formda renk, şekil ve boyutta estetik beklentinin tam karşılanamayabileceği yazılıdır. Bu yüzden beklentilerini prova aşamasında hekimine açıkça söylemen önemlidir.

### Protez için kaç yılda bir kontrole gitmeliyim?

Form yılda en az bir kez ya da hekimin önerdiği aralıklarla kontrole gelinmesini önerir. Hareketli protezde kemik erimesine bağlı gevşeme olabileceği için kontroller önemlidir.

### Protez yerine implant seçebilir miyim?

Formda implant destekli protez bir alternatif olarak yazılıdır. Kemik durumu ve genel sağlığın uygunsa hekimin bu seçeneği anlatır; implant için ayrı onam formu imzalatılır.

---

Bu metin https://hesapo.com/protetik-protez-onam-formu/ sayfasının Markdown sürümüdür (Hesapo). Hesaplayıcı yalnız sayfada çalışır. Atıf için sayfanın adresini kullanın.