# Periodontoloji Onam Formu

> Diş taşı temizliği, küretaj ya da flep operasyonu için onam formu hazırlayın; diş eti çekilmesi gibi riskler, alternatifler ve imza tablosu hazır, PDF alın.

- Adres: https://hesapo.com/periodontoloji-onam-formu/
- Kategori: [Sağlık](https://hesapo.com/kategori/saglik/)
- Son güncelleme: 2026-10-15

Diş eti tedavisi kapsamında küretaj, diş taşı temizliği ya da flep ameliyatı öncesinde imzalanacak onam belgesini oluşturabilirsin; tedavi türüne göre değişen bölümleri, diş eti çekilmesi gibi riskleri ve imza düzenini rehberde açıkladık.

**Kısaca**

- Diş eti tedavisi de bir tıbbi müdahaledir; Hasta Hakları Yönetmeliği m.15'teki bilgiler sözlü verilir ve hastanın rızası alınır (m.18, m.24).
- Formda dört tedavi türü var: diş taşı temizliği (detertraj), kök yüzeyi düzleştirme (küretaj), flep (diş eti) operasyonu ve diğer.
- Flep operasyonu seçilirse forma cerrahi riskler ve m.31'e dayanan genişletme maddesi eklenir.
- Sigara, diyabet ve kan sulandırıcı kullanımı ayrı kişisel risk anahtarlarıdır; form iki nüsha imzalanır (m.26).

Bu araç, diş eti ve dişi çevreleyen dokuların hastalıkları için yapılacak periodontal tedavide kullanılan "Bilgilendirilmiş Onam Formu"nu hazırlar. Formda tanı, planlanan tedavi, işlemin amacı ve yapılışı, olası riskler, hastaya özgü risk faktörleri, alternatifler, işlem yapılmazsa olabilecekler, işlem sonrası bakım, hasta beyanı ve imza tablosu bulunur.

Diş eti tedavisinin en çok şaşırtan sonucu, iltihap azaldıkça diş etinin çekilmesi ve dişlerin daha uzun görünmesidir. Hasta bunu önceden duymazsa tedavinin bir zarar verdiğini düşünebilir. Form, bu ve benzeri beklenen değişikliklerin hastaya anlatıldığını kayda geçirir.

## Periodontoloji onam formu nasıl hazırlanır?

1. **Klinik / sağlık kuruluşu adını** ve **tedaviyi yapacak hekimin adı soyadını** yaz.
2. **Hasta adı soyadı**, **T.C. kimlik no**, **telefon** ve **form tarihi** alanlarını doldur.
3. Hasta küçük ya da kısıtlıysa **yasal temsilci** alanlarını doldur.
4. **Periodontal tedavi** alanında seçim yap: diş taşı temizliği (detertraj), kök yüzeyi düzleştirme (küretaj), flep (diş eti) operasyonu ya da diğer periodontal tedavi.
5. **Tanı** alanına tanıyı yaz. Örnek: "gingivitis", "periodontitis".
6. Hastanın durumuna göre **Kan sulandırıcı ilaç kullanıyor**, **Diyabet hastası** ve **Sigara kullanıyor** kutularını işaretle.
7. **Hastaya özgü ek riskler ve notlar** alanını hekim doldurur.
8. **Riskler hastaya anlatıldı** kutusunu yalnız anlatımdan sonra işaretle.
9. Formu yazdır, hastaya okut, el yazısı satırını ve imzaları tamamlat.

## Tedavi türüne göre formda değişenler

|  | Diş taşı temizliği, küretaj, diğer | Flep operasyonu |
| --- | --- | --- |
| İşlemin yapılışı | El aletleri ve / veya ultrasonik cihazlarla diş yüzeyleri ve diş eti altındaki kök yüzeyleri temizlenir; gerekirse lokal anestezi uygulanır; tedavi bölgelere ayrılarak birkaç seansta yapılır | Lokal anestezi altında diş eti kaldırılır, kök yüzeyleri ve kemik çevresi temizlenir, gerekirse kemik düzeltilir ya da greft uygulanır, diş eti dikişle kapatılır |
| Ek risk | Yok | Şişlik, morarma, yara yerinde enfeksiyon, dikişlerin açılması |
| Hasta beyanı | Standart | Ek olarak işlemin genişletilebileceği maddesi (m.31) |

## Formda neler yer alır

- **Bilgi tablosu**: hasta bilgileri, hekim, tanı, planlanan tedavi.
- **1. Önerilen işlem ve amacı**: diş taşı ve bakteri plağını uzaklaştırarak iltihabı azaltmak, diş eti cebini küçültmek ve dişlerin kaybını önlemek.
- **2. İşlemin nasıl yapılacağı**: tedavi türüne göre metin.
- **3. Olası riskler ve komplikasyonlar**.
- **4. Size özgü risk faktörleri**.
- **5. Alternatif tedaviler**: cerrahi olmayan tedavi ile başlanması ya da yalnız destekleyici bakım; ileri vakalarda ilgili dişlerin çekilmesi; tedavi yapılmaması.
- **6. İşlem yapılmazsa**: diş eti iltihabının ilerleyerek dişi tutan kemiğin kaybına, dişlerde sallanmaya, apseye ve diş kaybına yol açabileceği.
- **7. İşlem sonrası**: tedavinin kalıcı olmasının günlük ağız bakımına (fırçalama, arayüz temizliği) ve düzenli kontrol-bakım seanslarına bağlı olduğu; ilaç talimatları; beklenmeyen ağrı, şişlik, ateş ya da kanamada başvuru; kontroller.

## Diş eti tedavisinin genel riskleri

Formda yazan riskler genel olarak bilinen durumlardır; araç hiçbir oran vermez:

- Sıcak-soğuk hassasiyeti; birkaç gün süren hafif ağrı ve kanama.
- İltihap azaldıkça diş etinin çekilmesi, dişler arasında boşluk görünmesi ve dişlerin daha uzun görünmesi.
- Daha önce iltihapla gizlenmiş diş sallanmasının belirginleşmesi.
- Flep operasyonunda şişlik, morarma, yara yerinde enfeksiyon, dikişlerin açılması.
- Tedaviye rağmen hastalığın ilerlemesi ve bazı dişlerin kaybedilmesi.
- Lokal anesteziye bağlı riskler.

Kişisel risk anahtarları forma şu maddeleri ekler:

| Anahtar | Formdaki madde |
| --- | --- |
| Sigara | Sigara kullanımı diş eti iyileşmesini ve tedavi başarısını olumsuz etkiler |
| Diyabet | Kan şekeri kontrolü yetersizse diş eti hastalığı ağırlaşabilir ve iyileşme gecikebilir |
| Kan sulandırıcı | Kanama artabilir; ilaç hekime danışılmadan kesilmez |

Kan sulandırıcı işaretlendiğinde araç, ilacın kendi hekimine danışılmadan kesilmemesi gerektiği uyarısını sonuç alanında da gösterir.

> **Uyarı:** Diş eti hastalığının şiddeti, cep derinlikleri ve kemik kaybı kişiden kişiye değişir. Hastaya özgü riskleri ve tedaviden ne beklenebileceğini hekim muayene ve röntgen bulgularına göre sözlü olarak anlatır. Formdaki liste genel bilgidir.

## Hukuki dayanak

Hasta Hakları Yönetmeliği m.15 bilgilendirmenin kapsamını sayar: hastalığın muhtemel sebepleri ve seyri (a), müdahalenin nasıl ve kim tarafından yapılacağı (b), diğer seçenekler (c), muhtemel komplikasyonlar (ç), reddetme durumunda olacaklar (d) ve sağlığı için kritik yaşam tarzı önerileri (f). Diş eti tedavisinde (f) bendinin önemi büyüktür: tedavinin kalıcılığı günlük ağız bakımına ve sigara gibi alışkanlıklara bağlıdır. Formdaki bakım maddeleri ve sigara anahtarı bu bilgiyi kayda geçirir.

m.18 bilgilendirmenin tedaviyi yapacak hekim tarafından sözlü yapılmasını, makul süre tanınmasını ve hastanın ikinci görüş ile ücret bilgisi isteyebilmesini düzenler. m.31, flep operasyonunda geçerli olan genişletme kuralını içerir: işlem genişletilmezse bir organın kaybı ya da işlev yitimi söz konusu olacaksa müdahale rıza aranmadan genişletilebilir. m.26 formun iki nüsha imzalanmasını ister. m.42/A-c, hastanın hekimin belirlediği sürelerde kontrole gelmesini sayar; periodontal tedavide destekleyici bakım seansları bu sorumluluğun bir parçasıdır.

## İmza ve saklama

İmza tablosunda hasta, yasal temsilci, bilgilendirmeyi yapan ve işlemi gerçekleştirecek hekim, gerekirse tanık ve tercüman satırları vardır. Her satıra tarih ve saat yazılır. Form iki nüsha imzalanır; biri hasta dosyasına konur, diğeri hastaya verilir.

Tedavi bölgelere ayrılarak birkaç seansta yapılıyorsa tek form tüm seansları kapsayabilir; planlanan tedavi ve bölgeler formda açıkça yazılı olmalıdır. Tedavi türü sonradan değişirse, örneğin küretajdan sonra flep operasyonuna karar verilirse, cerrahi riskler ve genişletme maddesi ilk formda bulunmadığı için yeni bir form hazırlanmalıdır.

## Hasta beyanında neler var

Formun hasta beyanı, ortak onam beyanından gelir. Hasta şunları beyan eder: bilgilerin işlemi yapacak hekim tarafından sözlü ve anlaşılır biçimde anlatıldığını, soru sorabildiğini; karar için makul süre tanındığını, ikinci görüş ve ücret bilgisi isteyebileceğini; işlemi kabul etmeme ya da durdurma hakkını; özen gösterilse de sonucun garanti edilemeyeceğini; sağlık geçmişini, ilaçlarını ve alerjilerini doğru bildirdiğini; formun iki nüsha düzenlendiğini ve onamı özgür iradesiyle verdiğini. Flep operasyonunda buna genişletme maddesi, yasal temsilci varsa küçük ya da kısıtlı hastanın da anlayabileceği ölçüde bilgilendirildiği cümlesi eklenir.

## Örnek form metni

Örnek değerlerle (tanı: periodontitis, tedavi: kök yüzeyi düzleştirme, sigara işaretli):

> 1. Önerilen işlem ve amacı Diş eti ve dişi çevreleyen dokulardaki hastalık için kök yüzeyi düzleştirme (küretaj) planlanmıştır. Amaç diş taşı ve bakteri plağını uzaklaştırarak iltihabı azaltmak, diş eti cebini küçültmek ve dişlerin kaybını önlemektir.  4. Size özgü risk faktörleri • Sigara kullanımı diş eti iyileşmesini ve tedavi başarısını olumsuz etkiler.

## Sık yapılan hatalar

- **Diş eti çekilmesini önceden söylememek**: form bunu beklenen bir değişiklik olarak yazar; anlatılmazsa hasta tedaviyi suçlayabilir.
- **Flep operasyonunu küretaj olarak seçmek**: cerrahi riskler ve genişletme maddesi ancak flep seçilince forma girer.
- **Destekleyici bakımı konuşmamak**: tedavinin kalıcılığı kontrol-bakım seanslarına bağlıdır.
- **Sigara ve diyabeti sormamak**: ikisi de iyileşmeyi etkileyen ve formda ayrı anahtarı olan etkenlerdir.

## Sonrası

Tedaviden sonra hasta günlük ağız bakımına ve kontrol-bakım seanslarına devam eder. İleri vakalarda bazı dişlerin çekilmesi gerekirse [diş çekimi onam formu](https://hesapo.com/dis-cekimi-onam-formu/), eksik dişlerin implantla tamamlanması planlanırsa [diş implantı onam formu](https://hesapo.com/dis-implant-onam-formu/) ayrıca kullanılır. Hasta tedaviyi kabul etmezse ret, hastanın imzaladığı [tedaviyi ret beyanı](https://hesapo.com/tedavi-ret-formu/) ile kayda alınabilir.

## Kaynaklar

- [Hasta Hakları Yönetmeliği](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=4847&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5)
- [1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=1219&MevzuatTur=1&MevzuatTertip=3)

## Sıkça sorulan sorular

### Diş taşı temizliğinden sonra diş eti çekilir mi?

Formda iltihap azaldıkça diş etinin çekilmesi, dişler arasında boşluk görünmesi ve dişlerin daha uzun görünmesi olası değişiklikler olarak yazılıdır. Bu durum, şişmiş diş etinin iltihap geçince küçülmesiyle ilgilidir. Senin durumunda ne beklemen gerektiğini hekimin anlatır.

### Küretaj ile flep operasyonu arasındaki fark nedir?

Küretajda diş eti altındaki kök yüzeyleri aletlerle temizlenir ve tedavi bölgelere ayrılarak birkaç seansta yapılabilir. Flep operasyonunda ise lokal anestezi altında diş eti kaldırılır, kök yüzeyleri ve kemik çevresi temizlenir ve diş eti dikişle kapatılır. Formda flep için cerrahi riskler ayrıca yazılır.

### Tedaviden sonra dişlerim neden sallanıyor gibi?

Formda daha önce iltihapla gizlenmiş diş sallanmasının belirginleşebileceği yazılıdır. Bu durumu hekimine bildir; kontrol muayenesinde değerlendirilir.

### Sigara diş eti tedavisini etkiler mi?

Formda sigara kullanımının diş eti iyileşmesini ve tedavi başarısını olumsuz etkilediği yazılıdır. Sigara kutusu işaretlenirse bu madde kişisel risk olarak forma eklenir.

### Diş eti tedavisi bir kez yapılınca yeterli olur mu?

Form, tedavinin kalıcı olmasının günlük ağız bakımına ve düzenli kontrol-bakım seanslarına bağlı olduğunu yazar. Kontrol aralığını hekimin belirler.

### Kan sulandırıcı kullanıyorum, ilacı bırakmalı mıyım?

Kendi başına bırakma. Araç bu durumda ilacın kendi hekimine danışılmadan kesilmemesi gerektiği uyarısını verir. Kanama riskini diş hekimin değerlendirir.

---

Bu metin https://hesapo.com/periodontoloji-onam-formu/ sayfasının Markdown sürümüdür (Hesapo). Hesaplayıcı yalnız sayfada çalışır. Atıf için sayfanın adresini kullanın.