# Küçük Cerrahi Müdahale Onam Formu

> Kist, ben, yağ bezesi alımı ya da yara dikişi gibi küçük cerrahi girişimler için onam formu hazırlayın; riskler, patoloji ve imza tablosu hazır, PDF alın.

- Adres: https://hesapo.com/kucuk-cerrahi-onam-formu/
- Kategori: [Sağlık](https://hesapo.com/kategori/saglik/)
- Son güncelleme: 2026-10-15

Lokal anesteziyle yapılan kist, ben ya da lipom alımı, yara dikişi gibi küçük girişimlerden önce imzalanacak onam belgesini oluşturabilirsin; riskleri, patolojiye gönderimi ve işlemin genişletilmesi kuralını rehberde açıkladık.

**Kısaca**

- Küçük cerrahi de bir ameliyedir; 1219 sayılı Kanun m.70 her ameliye için hastanın, küçükse veli ya da vasinin muvafakatini arar.
- Form, Hasta Hakları Yönetmeliği m.15'teki bilgileri içerir ve iki nüsha imzalanır (m.26).
- Müdahale verilen rızanın sınırında kalır; rıza olmadan genişletme yalnız organ ya da işlev kaybını önlemek için mümkündür (m.31).
- Çıkarılan doku patolojiye gönderilecekse formda yazar; sonuca göre ek tedavi gerekebilir.
- Sedasyon ya da genel anestezi seçilirse anestezi hekiminin ayrı onam formu gerekir.

Araç, lokal anestezi altında poliklinikte ya da küçük müdahale odasında yapılan girişimler için onam formu hazırlar: deri altı kist, ben, yağ bezesi (lipom) çıkarılması, tırnak batması girişimi, yara dikişi gibi. Planlanan işlem, uygulama bölgesi, anestezi türü, patoloji gönderimi, alerjiler, sistemik hastalıklar ve kan sulandırıcı kullanımı formdan doğrudan belgeye geçer. Kan sulandırıcı kutusunu işaretlersen kanama ve hematom riski, hastaya özgü riskler bölümüne kendiliğinden eklenir.

Küçük cerrahi, hastaların çoğu zaman "basit bir işlem" diye gördüğü ama iz, nüks ve patoloji sonucu gibi konularda en çok soru doğuran girişimlerdendir. Özellikle yüz ve boyun gibi görünür bölgelerdeki işlemlerde kalıcı iz riskinin önceden konuşulup yazılması, sonradan doğabilecek anlaşmazlıkların önüne geçer.

## Küçük cerrahi onam formu nasıl hazırlanır?

1. **Hasta adı soyadı, T.C. kimlik no, telefon, form tarihi.**
2. **Yasal temsilcinin adı soyadı ve temsil sıfatı.** Hasta küçük ya da kısıtlıysa doldur.
3. **Hastane / sağlık kuruluşu adı** ve **İşlemi yapacak hekimin adı soyadı.**
4. **Planlanan işlem.** Örneğin "sırttaki kistin çıkarılması". Belge bunu tırnak içinde aynen yazar.
5. **Uygulama bölgesi.** Sağ-sol tarafı ve yeri açık yaz: "sol ön kol iç yüzü".
6. **Anestezi.** Lokal anestezi (varsayılan), sedasyon ya da genel anestezi. Lokal dışındaki seçeneklerde araç, anestezi hekiminin ayrı onam formunun imzalatılması gerektiğini söyler.
7. **Çıkarılan doku patolojiye gönderilecek.** Varsayılan olarak işaretlidir. İşaretliyse ikinci bölüme patoloji cümlesi, yedinci bölüme kontrol randevusu maddesi eklenir.
8. **Alerjiler** ve **Sistemik hastalıklar.** Boş bırakılan alan "Yok" olarak basılır.
9. **Kan sulandırıcı ilaç kullanıyor.** İşaretlersen araç, ilacın reçete eden hekime danışılmadan kesilmemesi ve işlemin birlikte planlanması gerektiğini hatırlatır.
10. **Hastaya özgü ek riskler ve notlar.** Hekim doldurur.
11. **Riskler hastaya anlatıldı.** İmza öncesi kontrol; işaretli değilse araç uyarır.

## Formdaki riskler

Formun üçüncü bölümü küçük cerrahinin ortak risklerini yazar:

- Kanama ya da yara altında kan toplanması (hematom)
- Yara enfeksiyonu; dikişlerin açılması
- Kalıcı iz; bazı kişilerde kabarık iz (hipertrofik iz, keloid) ya da renk değişikliği
- Bölgedeki küçük sinirlerin etkilenmesine bağlı his azalması ya da uyuşma
- Lezyonun tekrarlaması
- Seçilen anesteziye ilişkin riskler

Lokal anestezide form, geçici uyuşukluk, baş dönmesi, çarpıntı ve nadiren alerjik reaksiyon maddesini ekler. Sedasyon ve genel anestezide anestezi risklerinin anestezi hekimince ayrıca anlatılacağını yazar. Hiçbir risk için oran verilmez. Keloid eğilimi, sigara kullanımı, diyabet gibi iyileşmeyi etkileyen durumlar hastaya özgüdür; hekim bunları "ek riskler" alanına yazar.

## Hukuki dayanak ve şartlar

| Konu | Dayanak | Formdaki karşılığı |
| --- | --- | --- |
| Ameliyeye muvafakat | 1219 sayılı Kanun m.70 | Hasta ve yasal temsilci imzası |
| Bilgilendirmenin içeriği | Hasta Hakları Yönetmeliği m.15 | Yedi bölüm |
| Sözlü ve anlaşılır bilgilendirme, makul süre, ikinci görüş | m.18 | Hasta beyanı |
| Rıza formu, iki nüsha, hekim imzası | m.26 | İmza tablosu ve dipnot |
| Rızanın kapsamı ve genişletme | m.31 | Genişletme beyanı |
| Reddetme ve durdurma hakkı | m.25 | Hasta beyanı |

**Genişletme kuralı neden önemli.** Küçük cerrahide işlem sırasında beklenenden farklı bir doku ile karşılaşılabilir. m.31'e göre tıbbi müdahale hastanın verdiği rızanın sınırında kalmalıdır. Rıza olmadan genişletme, ancak işlem genişletilmezse bir organın kaybı ya da işlevini yitirmesi söz konusu olacaksa yapılabilir. Bu yüzden form, hasta beyanına genişletme maddesini ekler. Bunun dışındaki bir genişletme ihtimali varsa (örneğin yakındaki ikinci bir lezyonun da alınması) bunu "Planlanan işlem" alanına baştan yazmak gerekir.

> **Uyarı:** Patoloji sonucu, işlemin bir parçasıdır. Form hastaya kontrol randevusuna gelmesini yazar; çünkü sonuca göre ek tedavi ya da daha geniş bir girişim gerekebilir. Sonucu almadan takipten çıkan hasta önemli bir bilgiyi kaçırabilir.

## Seçenekler ve ret

Form, lezyonun izlenmesi, ilaç tedavisi ya da dondurma, yakma gibi başka cerrahi yöntemlerin duruma göre seçenek olabileceğini ve bunların yararları ile risklerinin hekim tarafından anlatıldığını yazar. İşlem yapılmazsa lezyonun büyüyebileceği, iltihaplanabileceği ya da kesin tanının konulamayabileceği belirtilir. Hasta işlemi reddederse kararı [Tedaviyi Ret Beyanı Formu](https://hesapo.com/tedavi-ret-formu/) ile kayda geçirilir.

## Hasta beyanı ve imza

Formun sonunda, hastanın ya da yasal temsilcinin onayladığı standart beyan maddeleri yer alır. Bilgilerin işlemi yapacak hekim tarafından sözlü ve anlaşılır bir dille anlatıldığı, soru sorma fırsatı verildiği yazılır (m.18). Karar için makul süre tanındığı, istenirse başka bir hekimden ikinci görüş alınabileceği ve ücret hakkında bilgi istenebileceği belirtilir. İşlemi kabul etmeme ya da başladıktan sonra durdurulmasını isteme hakkı ve bu durumda kararın yazılı kayda geçirileceği açıklanır (m.25). Sonucun garanti edilemeyeceği, sağlık geçmişi, ilaçlar ve alerjiler hakkında doğru bilgi verildiği (m.42/A) ve formun iki nüsha düzenlenip birinin hastaya verileceği (m.26) de beyanda yer alır. Bu formda ayrıca, işlem genişletilmezse organ ya da işlev kaybı söz konusu olacaksa hekimin işlemi rıza aranmadan genişletebileceği maddesi bulunur (m.31). Beyanın ardından hasta kendi el yazısıyla "Okudum, anladım, onay veriyorum" yazar ve imza tablosundaki her satırda imza ile tarih ve saat elle doldurulur.

## Gerekli ekler

- Varsa önceki patoloji raporu
- Kan sulandırıcı kullanan hastada ilacı reçete eden hekimin önerisi
- Sedasyon ya da genel anestezi varsa anestezi onam formu
- İşlem öncesi fotoğraf çekilecekse ve eğitim ya da yayında kullanılacaksa ayrı açık rıza

## Örnek form metni

> Sol ön kol iç yüzü bölgesine "yağ bezesinin (lipom) çıkarılması" uygulanması planlanmıştır. Amaç lezyonun çıkarılması ya da yaranın onarılması, gerekirse kesin tanının konulmasıdır.  İşlem lokal anestezi altında, steril koşullarda yapılır; işlem sonunda yara dikişle kapatılabilir. Çıkarılan doku patolojik inceleme için laboratuvara gönderilir; sonuca göre ek tedavi gerekebilir.

Yedinci bölüm, işlem sonrası için şu maddeleri yazar: yara bakımını ve pansumanı önerildiği şekilde yap, dikiş alım tarihine uy; artan ağrı, kızarıklık, akıntı ya da ateş olursa başvur; patoloji sonucunu öğrenmek için kontrol randevuna gel.

## Sık yapılan hatalar

- **Bölgeyi belirsiz yazmak.** "Kol" yerine taraf ve yeri yaz. Yanlış taraf hatası en çok bu belirsizlikten doğar.
- **İz riskini konuşmamak.** Özellikle yüzdeki girişimlerde iz ve keloid riski hastanın en çok önemsediği konudur.
- **Kan sulandırıcıyı hastaya kestirmek.** Araç da uyarır: ilaç, reçete eden hekime danışılmadan kesilmemelidir.
- **Patoloji gönderilmeyecekse kutuyu açık bırakmak.** Form hastaya patoloji sonucu bekletir; gönderilmeyecekse işareti kaldır.
- **Sedasyonu bu formla geçiştirmek.** Ayrı anestezi onamı gerekir.

## Sonrası

İmzalı formun bir nüshası hastaya verilir, diğeri dosyada kalır (m.26). İşlem sonrası pansuman, dikiş alımı ve patoloji sonucu için kontrol tarihleri hastaya yazılı verilir. Hastanın sağlık geçmişi ilk kez alınıyorsa [Anamnez Formu](https://hesapo.com/anamnez-formu/) ile kayda geçirilebilir. Kırık, çıkık ya da daha büyük bir girişim için [Genel Tıbbi Müdahale Onam Formu](https://hesapo.com/genel-tibbi-mudahale-onam-formu/) ya da işleme özgü formlar kullanılır. Hasta bilgilendirilmediğini düşünüyorsa hasta hakları birimine başvurabilir.

## Kaynaklar

- [Hasta Hakları Yönetmeliği (m.15, 18, 24, 25, 26, 31)](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=4847&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5)
- [1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun (m.70)](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=1219&MevzuatTur=1&MevzuatTertip=3)

## Sıkça sorulan sorular

### Ben ya da kist aldırmak için onam formu gerekir mi?

Evet. 1219 sayılı Kanun m.70 her ameliye için hastanın muvafakatini arar ve Hasta Hakları Yönetmeliği m.24 tıbbi müdahalede rızayı şart koşar. Yazılı onam formu bilgilendirmenin yapıldığını gösterir ve iki nüsha düzenlenir.

### Küçük cerrahi sonrası iz kalır mı?

Cilde yapılan her kesi iz bırakabilir; form kalıcı iz, kabarık iz (keloid) ve renk değişikliği riskini yazar. İzin belirginliği bölgeye, cilt yapısına ve iyileşmeye bağlıdır. Sana özgü riski hekim değerlendirir.

### Çıkarılan doku neden patolojiye gönderilir?

Lezyonun ne olduğunun kesin tanısı mikroskop incelemesiyle konur. Form, sonuca göre ek tedavi gerekebileceğini yazar ve kontrol randevusuna gelmeni ister. Patoloji gönderilmeyecekse hekim formdaki işareti kaldırır.

### Kan sulandırıcı kullanıyorum, işlemden önce ilacı bırakmalı mıyım?

Kendi kararınla bırakma. Araç, ilacın reçete eden hekime danışılmadan kesilmemesi ve işlemin birlikte planlanması gerektiğini hatırlatır. Formda bu durum kanama ve hematom riski olarak sana özgü riskler bölümüne eklenir.

### Hekim işlem sırasında başka bir beni de alabilir mi?

Müdahale verilen rızanın sınırında kalmalıdır (m.31). Rıza olmadan genişletme yalnız organ ya da işlev kaybını önlemek için yapılabilir. İkinci bir lezyonun alınması isteniyorsa bunu "Planlanan işlem" alanına baştan yazmak gerekir.

### Lokal anestezi için ayrı form gerekir mi?

Lokal anestezi bu formun içindedir; riskleri formda yazılıdır. Sedasyon ya da genel anestezi seçilirse araç, anestezi hekiminin ayrı onam formunun imzalatılması gerektiğini söyler.

### Çocuğumun yarasına dikiş atılacak, formu kim imzalar?

Küçük hastada izin veli ya da vasiden alınır (m.24). Yasal temsilci alanına adını ve sıfatını yaz; çocuk da anlayabildiği ölçüde bilgilendirilir. Hayati tehlike bulunan acil durumlarda rıza beklenmeden müdahale edilebilir.

---

Bu metin https://hesapo.com/kucuk-cerrahi-onam-formu/ sayfasının Markdown sürümüdür (Hesapo). Hesaplayıcı yalnız sayfada çalışır. Atıf için sayfanın adresini kullanın.