# Kırık-Çıkık Redüksiyonu Onam Formu

> Kırık ya da çıkık redüksiyonu ile alçı ve atel uygulaması için onam formu hazırlayın; riskler, acil uyarı belirtileri ve imza tablosu hazır, PDF ya da Word alın.

- Adres: https://hesapo.com/kirik-cikik-onam-formu/
- Kategori: [Sağlık](https://hesapo.com/kategori/saglik/)
- Son güncelleme: 2026-10-15

Kırık ya da çıkıkta yerine oturtma, alçı veya atel uygulamasından önce imzalanacak onam belgesini buradan oluşturabilirsin; işlem seçeneklerini, riskleri ve acile dönmeyi gerektiren belirtileri rehberde açıkladık.

**Kısaca**

- Redüksiyon, alçı ve atel tıbbi müdahaledir; hastanın, küçük ya da kısıtlıysa veli veya vasinin rızası gerekir (Hasta Hakları Yönetmeliği m.24).
- Form m.15'in istediği bilgileri içerir: işlem, riskler, seçenekler (ameliyatla tespit dahil), işlem yapılmazsa olacaklar.
- Kapalı redüksiyon başarısız olabilir; tekrar deneme ya da ameliyat gerekebileceği önceden anlatılır.
- Alçı altında artan ağrı, morarma, soğukluk, uyuşma ya da hareket edememe acil başvuru belirtisidir; form bunu büyük harfle yazar.
- Form iki nüsha imzalanır, biri hastaya verilir (m.26).

Araç, acil serviste ya da ortopedi polikliniğinde yapılan kırık ve çıkık işlemleri için onam formu hazırlar. Beş işlem seçeneği vardır: kapalı redüksiyon, alçı uygulaması, atel uygulaması, kapalı redüksiyon ve alçı, kapalı redüksiyon ve atel. Redüksiyon içeren bir seçenek işaretlenince form, redüksiyona özgü riskleri ve "nasıl yapılır" açıklamasını ekler. Anestezi varsayılan olarak "uygulanmayacak" seçilidir; lokal, sedasyon ya da genel anestezi seçilebilir.

Bu formun en önemli parçası, hastanın evde dikkat etmesi gereken uyarı belirtileridir. Alçı ya da atel takıldıktan sonra gelişen şişlik dolaşımı bozabilir. Form bu belirtileri ayrı bir bölümde, acil başvuru gerektiğini büyük harfle vurgulayarak yazar. Hastanın bu bölümü okuyup anladığından emin olmak, imzanın kendisi kadar önemlidir.

## Kırık-çıkık onam formu nasıl hazırlanır?

1. **Hasta adı soyadı, T.C. kimlik no, telefon, form tarihi.**
2. **Yasal temsilcinin adı soyadı ve temsil sıfatı.** Çocuk hastada veli ya da vasi.
3. **Hastane / sağlık kuruluşu adı** ve **İşlemi yapacak hekimin adı soyadı.**
4. **Tanı.** Örneğin "sağ el bileği distal radius kırığı".
5. **Bölge.** Taraf ve yer: "sağ el bileği".
6. **Planlanan işlem.** Beş seçenekten biri.
7. **Anestezi.** Uygulanmayacak, lokal, sedasyon ya da genel.
8. **Alerjiler** ve **Sistemik hastalıklar.** Boş bırakılan alan "Yok" olarak basılır.
9. **Hastaya özgü ek riskler ve notlar.** Hekim doldurur: açık yara, eşlik eden damar-sinir bulgusu, osteoporoz, diyabet gibi.
10. **Riskler ve uyarı belirtileri hastaya anlatıldı.** İmza öncesi kontrol. Redüksiyon seçildiyse araç ayrıca, redüksiyonun başarısız olabileceğinin önceden açıklanması gerektiğini hatırlatır.

## Formdaki riskler

| Risk | Hangi işlemde yazılır |
| --- | --- |
| Redüksiyonun başarısız olması ya da kırığın yeniden kayması; tekrar deneme ya da ameliyat | Redüksiyon içeren seçenekler |
| İşlem sırasında damar, sinir ya da çevre dokuların zarar görmesi; yeni kırık | Redüksiyon içeren seçenekler |
| Alçı / atel altında şişliğe bağlı dolaşım bozukluğu ve bası; çok nadiren kompartman sendromu | Hepsi |
| Bası yarası, cilt tahrişi | Hepsi |
| Eklem sertliği, kas erimesi; bacak kırıklarında tromboz | Hepsi |
| Geç kaynama, kaynamama ya da yanlış kaynama | Hepsi |
| Anestezi riskleri | Anestezi seçildiyse |

Form hiçbir komplikasyon için oran yazmaz. Kırığın türü, hastanın yaşı, kemik kalitesi ve eşlik eden hastalıklar riskleri değiştirir; bu değerlendirmeyi hekim yapar ve gerekiyorsa "ek riskler" alanına yazar.

## Alçı ve atel uyarıları

Formun yedinci bölümü dört madde yazar:

- İlk günlerde kolunu ya da bacağını kalp seviyesinin üzerinde tut; parmaklarını sık sık hareket ettir.
- Artan ve geçmeyen ağrı, parmaklarda morarma, solukluk, soğukluk, uyuşma ya da hareket edememe olursa VAKİT KAYBETMEDEN acil servise başvur.
- Alçıyı ıslatma, içine cisim sokma, kendin çıkarma ya da kesme.
- Kontrol röntgeni ve muayene randevularına gel.

> **Uyarı:** Kompartman sendromu nadir ama acil müdahale gerektiren bir durumdur. Alçı altındaki ağrının ağrı kesiciye rağmen artması, parmaklarda his kaybı ya da renk değişikliği beklenecek belirtiler değildir. Bu belirtilerde kontrol randevusunu beklemeden acil servise git.

## Hukuki dayanak

Hasta Hakları Yönetmeliği m.24 tıbbi müdahalede rızayı şart koşar; küçük ya da kısıtlı hastada izin veli veya vasiden alınır. Hayati tehlikenin bulunduğu, bilinci kapalı ve rızası alınamayan acil durumda rıza aranmaz; müdahale kayda geçirilir. Kırık ve çıkıkların çoğu acil serviste görülür, ama hastanın bilinci açıksa acil olması tek başına rızayı ortadan kaldırmaz. m.15 bilgilendirmenin içeriğini, m.18 sözlü ve anlaşılır yapılmasını, m.26 iki nüsha düzenlenmesini ister. m.25 hastanın işlemi reddetme hakkını tanır.

Formda hasta beyanının genişletme maddesi yoktur, çünkü kapalı redüksiyon ve alçı-atel bir ameliyat değildir. Redüksiyon başarısız olur ve ameliyatla tespit gerekirse, bu yeni bir girişimdir; ayrı onam alınır.

## Seçenekler ve ret

Form, duruma göre ameliyatla tespit (plak, vida, çivi), yalnızca atel ya da sargı ile izlem seçeneklerini yazar. İşlem yapılmazsa kemiğin yanlış konumda kaynayabileceği ya da kaynamayabileceği; kalıcı şekil bozukluğu, ağrı, eklem hareket kaybı ve işlev bozukluğu gelişebileceği belirtilir. Hasta işlemi reddeder ve bunu imzalarsa [Tedaviyi Ret Beyanı Formu](https://hesapo.com/tedavi-ret-formu/), imzalamazsa [İmzadan Kaçınma ve Tedavi Reddi Tutanağı](https://hesapo.com/tedaviyi-reddetme-tutanagi/) kullanılır.

## Hasta beyanı ve imza

Formun sonunda, hastanın ya da yasal temsilcinin onayladığı standart beyan maddeleri yer alır. Bilgilerin işlemi yapacak hekim tarafından sözlü ve anlaşılır bir dille anlatıldığı, soru sorma fırsatı verildiği yazılır (m.18). Karar için makul süre tanındığı, istenirse başka bir hekimden ikinci görüş alınabileceği ve ücret hakkında bilgi istenebileceği belirtilir. İşlemi kabul etmeme ya da başladıktan sonra durdurulmasını isteme hakkı ve bu durumda kararın yazılı kayda geçirileceği açıklanır (m.25). Sonucun garanti edilemeyeceği, sağlık geçmişi, ilaçlar ve alerjiler hakkında doğru bilgi verildiği (m.42/A) ve formun iki nüsha düzenlenip birinin hastaya verileceği (m.26) de beyanda yer alır. Beyanın ardından hasta kendi el yazısıyla "Okudum, anladım, onay veriyorum" yazar ve imza tablosundaki her satırda imza ile tarih ve saat elle doldurulur.

## Gerekli ekler

- Röntgen ya da diğer görüntüleme sonuçları
- Sedasyon ya da genel anestezi varsa anestezi onam formu
- Kırık bir darp ya da kaza sonucu oluştuysa adli muayene kaydı

Kırık bir kavga, trafik kazası ya da iş kazası sonucu oluştuysa hekimin ayrıca adli bildirim yükümlülüğü doğabilir; muayene bulguları için [Adli Vaka Muayene Formu](https://hesapo.com/adli-vaka-muayene-formu/) kullanılabilir.

## Örnek form metni

> Sağ el bileği bölgesindeki distal radius kırığı için kapalı redüksiyon ve alçı planlanmıştır. Amaç kemik ya da eklemin doğru konumda iyileşmesini sağlamak, ağrıyı azaltmak ve işlev kaybını önlemektir.  Kırık ya da çıkık, ağrıyı azaltacak uygun yöntemle, elle çekme ve yönlendirme hareketleriyle yerine yerleştirilir; ardından kontrol röntgeni çekilir. Bölge alçı ya da atel ile sabitlenir. Sabitleme süresi ve kontrol tarihleri hekiminiz tarafından belirlenir.

## Sık yapılan hatalar

- **Uyarı belirtilerini anlatmadan imzalatmak.** Formun asıl koruyucu kısmı yedinci bölümdür; hastaya sözlü olarak da anlat.
- **Redüksiyonun başarısız olabileceğini söylememek.** Araç bu konuda ayrıca uyarır.
- **Tarafı yazmamak.** "El bileği" yerine "sağ el bileği".
- **Alçı süresini forma sabit yazmak.** Süre kırığa göre değişir; form "hekiminiz tarafından belirlenir" der, sen de kontrol tarihini ayrıca yazılı ver.
- **Ameliyat gerekince aynı formla devam etmek.** Ameliyatla tespit için yeni onam gerekir.

## Sonrası

İmzalı formun bir nüshası hastaya verilir. Hasta kontrol röntgeni ve muayene randevularına gelir; alçının ne zaman çıkarılacağına hekim karar verir. Alçı çıktıktan sonra fizik tedavi gerekebilir. Ameliyat kararı verilirse işleme özgü bir onam ya da [Genel Tıbbi Müdahale Onam Formu](https://hesapo.com/genel-tibbi-mudahale-onam-formu/) kullanılır. Hasta, bilgilendirmenin yetersiz olduğunu düşünüyorsa hasta hakları birimine başvurabilir.

## Kaynaklar

- [Hasta Hakları Yönetmeliği (m.15, 18, 24, 25, 26)](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=4847&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5)
- [1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun (m.70)](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=1219&MevzuatTur=1&MevzuatTertip=3)

## Sıkça sorulan sorular

### Alçı takmak için onam formu imzalamak gerekir mi?

Alçı ve atel de tıbbi müdahaledir ve hastanın rızasını gerektirir (Hasta Hakları Yönetmeliği m.24). Yazılı onam, risklerin ve uyarı belirtilerinin anlatıldığını belgeler. Kurumun hangi işlemde yazılı onam aldığını kendi uygulaması belirler.

### Kapalı redüksiyon nedir?

Kırık ya da çıkığın ameliyat yapılmadan, elle çekme ve yönlendirme hareketleriyle yerine yerleştirilmesidir. Ardından kontrol röntgeni çekilir ve bölge alçı ya da atelle sabitlenir. Başarısız olursa tekrar deneme ya da ameliyat gerekebilir.

### Alçı altında ağrım artarsa ne yapmalıyım?

Artan ve geçmeyen ağrı, parmaklarda morarma, solukluk, soğukluk, uyuşma ya da hareket edememe olursa vakit kaybetmeden acil servise başvur. Form bu uyarıyı büyük harfle yazar. Bu belirtiler dolaşım bozukluğunu gösterebilir.

### Çocuğumun kırığı için formu kim imzalar?

Küçük hastada izin veli ya da vasiden alınır (m.24); yasal temsilci alanına adını ve sıfatını yaz. Çocuk da anlayabildiği ölçüde bilgilendirilir. Hayati tehlike bulunan acil durumlarda müdahale rıza beklenmeden yapılabilir.

### Alçı ne kadar süre kalır?

Form sabit bir süre yazmaz; sabitleme süresi ve kontrol tarihleri kırığın türüne göre hekim tarafından belirlenir. Kontrol röntgeni randevularına gelmek, sürenin doğru belirlenmesi için gereklidir.

### Redüksiyonda anestezi yapılır mı?

Formda dört seçenek vardır: uygulanmayacak, lokal, sedasyon ya da genel anestezi. Hangisinin uygulanacağına hekim karar verir. Sedasyon ve genel anestezide anestezi riskleri anestezi hekimince ayrıca anlatılır ve ayrı formla kayda geçirilir.

### Ameliyat yerine alçıyı seçebilir miyim?

Form, ameliyatla tespit, yalnız atel ya da sargıyla izlem gibi seçenekleri yazar. Hangisinin uygun olduğu kırığın türüne bağlıdır; seçeneklerin yararları ve riskleri sana anlatılmalıdır. İstersen başka bir hekimden ikinci görüş alabilirsin (m.18).

---

Bu metin https://hesapo.com/kirik-cikik-onam-formu/ sayfasının Markdown sürümüdür (Hesapo). Hesaplayıcı yalnız sayfada çalışır. Atıf için sayfanın adresini kullanın.