# Kanal Tedavisi Onam Formu > Kanal tedavisi (endodonti) için bilgilendirilmiş onam formu hazırlayın; işlem, riskler, alternatif ve imza tablosu hazır, diş ve tanıyı girip PDF ya da Word alın. - Adres: https://hesapo.com/kanal-tedavisi-onam-formu/ - Kategori: [Sağlık](https://hesapo.com/kategori/saglik/) - Son güncelleme: 2026-10-15 Kanal tedavisi ya da eski kanal dolgusunun yenilenmesi öncesinde hastaya imzalatılacak onam belgesini buradan oluşturabilirsin; formdaki alanları, alet kırılması gibi riskleri, diş çekimi alternatifini ve imza düzenini rehberde açıkladık. **Kısaca** - Kanal tedavisi bir tıbbi müdahaledir; Hasta Hakları Yönetmeliği m.15'teki bilgiler sözlü verilir ve hastanın rızası alınır (m.18, m.24, m.26). - Formda "eski kanal tedavisinin yenilenmesi" seçeneği vardır; seçilirse başlık "Kanal Tedavisinin Yenilenmesi (Retreatment)" olur ve amaç metni değişir. - Ana alternatif dişin çekilmesidir; çekim sonrası boşluk implant, köprü ya da protezle tamamlanabilir. - Gebelik bildirilirse röntgen, anestezik ve ilaç seçiminin buna göre planlanacağı forma yazılır; diş numarası boşsa araç uyarı verir. Bu araç, iltihaplanmış ya da canlılığını yitirmiş diş sinirinin (pulpa) çıkarılarak kanalların temizlenmesi ve doldurulması işlemi için "Bilgilendirilmiş Onam Formu" hazırlar. Daha önce kanal tedavisi yapılmış bir dişin tedavisinin yenilenmesi için de kullanılır. Formda diş numarası, tanı, alerjiler, sistemik hastalıklar, gebelik, işlemin amacı ve yapılışı, olası riskler, alternatifler, işlem yapılmazsa olabilecekler, işlem sonrası talimatlar, hasta beyanı ve imza tablosu bulunur. Kanal tedavisinde hastanın en çok bilmesi gereken şey, tedavinin dişi kurtarmaya yönelik olduğu ama her zaman başarılı olmayabileceğidir. Alet kırılması, kök delinmesi ya da dişin sonradan kırılması gibi olasılıklar önceden anlatılmazsa hasta bunları bir hata gibi algılayabilir. Form, bu konuşmanın yapıldığını kayda geçirir. ## Kanal tedavisi onam formu nasıl hazırlanır? 1. **Klinik / sağlık kuruluşu adını** ve **işlemi yapacak hekimin adı soyadını** yaz. 2. **Hasta adı soyadı**, **T.C. kimlik no**, **telefon** ve **form tarihi** alanlarını doldur. 3. Hasta küçük ya da kısıtlıysa **yasal temsilci** alanlarını doldur. 4. **Diş numarası** alanına dişi yaz (ör. 46). Boş kalırsa araç, işlem yapılacak dişin formda açıkça yazılması gerektiği uyarısını verir. 5. **Tanı** alanını doldur. Örnek: "geri dönüşümsüz pulpitis", "apikal periodontitis". 6. Diş daha önce kanal tedavisi gördüyse **Eski kanal tedavisinin yenilenmesi** kutusunu işaretle. 7. **Alerjiler** ve **sistemik hastalıklar** alanlarını doldur; yoksa boş bırak, belgede "Yok" yazılır. 8. Hasta gebeyse **Hasta gebe** kutusunu işaretle. 9. **Lokal anestezi uygulanacak** kutusu varsayılan olarak açıktır; kapatırsan işlemin yapılışı metninden anestezi cümlesi çıkar. 10. **Hastaya özgü ek riskler ve notlar** alanını hekim doldurur (ör. kıvrık kanal, eski kanalda kırık alet). 11. **Riskler ve alternatifler hastaya anlatıldı** kutusunu yalnız anlatımdan sonra işaretle. 12. Formu yazdır, hastaya okut, el yazısı satırını ve imzaları tamamlat. ## İlk tedavi ile yenileme arasındaki fark | | Kanal tedavisi | Kanal tedavisinin yenilenmesi | | --- | --- | --- | | Belge başlığı | Kanal Tedavisi (Endodontik Tedavi) | Kanal Tedavisinin Yenilenmesi (Retreatment) | | Amaç metni | İltihaplanmış ya da canlılığını yitirmiş pulpanın çıkarılarak kanalların temizlenmesi ve doldurulması; ağrıyı ve enfeksiyonu gidermek, dişi ağızda tutmak | Daha önce yapılmış kanal tedavisinin yenilenmesi; eski kanal dolgusunu çıkararak enfeksiyonu gidermek ve dişi ağızda tutmak | | Diğer bölümler | Aynı | Aynı | ## Formda neler yer alır - **Bilgi tablosu**: hasta bilgileri, hekim, diş numarası, tanı, alerjiler, sistemik hastalıklar, gebelik. - **1. Önerilen işlem ve amacı**: seçime göre ilk tedavi ya da yenileme metni. - **2. İşlemin nasıl yapılacağı ve süresi**: dişin açılması; kanalların özel aletlerle temizlenmesi, şekillendirilmesi, dezenfektan solüsyonlarla yıkanması ve doldurulması; tedavinin bir ya da birden fazla seansta tamamlanabileceği, seanslar arasında geçici dolgu konacağı; kanal boylarını ve sonucu değerlendirmek için birden fazla röntgen çekileceği; tedaviden sonra dişin kalıcı dolgu ya da kronla korunmasının gerekebileceği ve bunun ayrı bir aşama olduğu. - **3. Beklenen yararlar**: ağrının ve enfeksiyonun giderilmesi, dişin çekilmeden ağızda tutulması ve çiğneme işlevinin sürmesi. - **4. Olası riskler ve komplikasyonlar**. - **5. Size özgü risk faktörleri**. - **6. Alternatif tedaviler**: dişin çekilmesi ve boşluğun implant, köprü ya da protezle tamamlanması; tedavi yapılmaması. - **7. İşlem yapılmazsa**: ağrının sürmesi; apse, yüzde şişlik, kemikte iltihap ya da kist gelişmesi, enfeksiyonun çevre dokulara yayılması ve diş kaybı. - **8. İşlem sonrası dikkat edilecekler**: uyuşukluk geçene kadar yememe, dudak ve yanağı ısırmama; tedavi tamamlanıp kalıcı dolgu ya da kron yapılana kadar o dişle sert yiyecek çiğnememe; kalıcı restorasyonu geciktirmeme ve kontrol röntgenleri için randevulara gelme. ## Kanal tedavisinin genel riskleri Formda yazan riskler genel olarak bilinen komplikasyonlardır. Araç hiçbir risk için başarı ya da komplikasyon oranı yazmaz: - Tedavi sırasında ya da sonrasında birkaç gün süren ağrı, hassasiyet ve şişlik; nadiren ilaç gerektiren alevlenme. - Kanal aletinin kanal içinde kırılması; parça çıkarılamazsa kanalda kalabilir. - Kök duvarında delinme (perforasyon). - Kıvrık, daralmış ya da kireçlenmiş kanallar nedeniyle kanalın tam temizlenememesi ya da doldurulamaması. - Dişte önceden var olan ya da tedaviden sonra gelişen çatlak veya kırık; bu durumda diş çekilebilir. - Geçici dolgunun düşmesi; dişte renk değişikliği. - Yıkama solüsyonunun ya da dolgu maddesinin kök ucundan dışarı taşması. - Tedavinin başarısız olması; bu durumda tedavinin yenilenmesi, kök ucu ameliyatı ya da diş çekimi gerekebilir. > **Uyarı:** Kanal anatomisi, dişteki madde kaybı, varsa eski kanal dolgusu ve çatlaklar riskleri dişten dişe değiştirir. O dişe özgü riskleri ve tedavinin başarı şansını hekim röntgen ve muayene bulgularına göre sözlü olarak anlatır. Formdaki liste genel bilgidir. ## Hukuki dayanak Hasta Hakları Yönetmeliği m.15 hastaya; hastalığın muhtemel sebepleri ve seyri (a), müdahalenin kim tarafından, nasıl yapılacağı ve tahmini süresi (b), diğer tedavi seçenekleri ve riskleri (c), muhtemel komplikasyonlar (ç) ve reddetme durumunda olacaklar (d) hakkında bilgi verilmesini ister. Kanal formunda tanı alanı (a), seans ve röntgen bilgisi (b), çekim alternatifi (c) ve "işlem yapılmazsa" bölümü (d) bu bentlerin karşılığıdır. m.18 bilgilendirmenin tedaviyi yapacak hekim tarafından sözlü ve anlaşılır biçimde yapılmasını, acil durumlar dışında makul süre tanınmasını düzenler; hasta ikinci görüş ve ücret bilgisi isteyebilir. Kanal tedavisinden sonra kron gerekebileceği ve bunun ayrı bir aşama olduğu formda yazılı olduğundan, toplam maliyet konusu da bu aşamada konuşulmalıdır. m.24 hastanın rızasını, küçük ya da kısıtlı hastada veli veya vasinin iznini şart koşar. m.26 formun iki nüsha imzalanmasını, bir nüshanın hastaya verilmesini ve formu bilgilendirmeyi yapan hekimin de imzalamasını ister. 1219 sayılı Kanun m.70 da diş hekiminin her türlü ameliye için hastanın önceden muvafakatini almasını öngörür. ## İmza ve saklama İmza tablosunda hasta, yasal temsilci, bilgilendirmeyi yapan ve işlemi gerçekleştirecek hekim, gerekirse tanık ve tercüman satırları vardır. Her satıra tarih ve saat yazılır. Form iki nüsha düzenlenir; biri hasta dosyasına konur, diğeri hastaya verilir. ## Örnek form metni Örnek değerlerle (diş: 46, tanı: apikal periodontitis, yenileme işaretli değil, lokal anestezi açık): > 1. Önerilen işlem ve amacı 46 numaralı dişin iltihaplanmış ya da canlılığını yitirmiş sinir-damar dokusunun (pulpa) çıkarılarak kanalların temizlenmesi ve doldurulması planlanmıştır. Amaç ağrıyı ve enfeksiyonu gidermek, dişi ağızda tutmaktır. 6. Alternatif tedaviler • Dişin çekilmesi; çekim sonrası boşluk implant, köprü ya da protezle tamamlanabilir. • Tedavi yapılmaması. ## Sık yapılan hatalar - **Diş numarasını yazmamak**: araç uyarı verir; işlem yapılacak diş açıkça yazılmalı. - **Yenileme vakasını ilk tedavi gibi işaretlemek**: yenilemede başlık ve amaç metni farklıdır; kutu işaretlenmeli. - **Kron gerekebileceğini söylememek**: form, kalıcı dolgu ya da kronun ayrı bir aşama olduğunu yazar. - **Gebeliği sormamak**: birden fazla röntgen çekileceği için gebelik olasılığı tedaviden önce sorulmalı. - **Kalıcı restorasyonu geciktirmek**: geçici dolgulu diş kırılmaya açıktır; form bu yüzden geciktirmemeyi önerir. ## Sonrası Kanal tedavisi bittikten sonra diş kalıcı dolgu ya da kronla korunur. Dolgu için [restoratif dolgu onam formu](https://hesapo.com/restoratif-dolgu-onam-formu/), kron için protez formu kullanılabilir. Hasta kontrol röntgenleri için randevularına gelir. Tedavi başarısız olursa yenileme, kök ucu ameliyatı ya da çekim konuşulur; çekim için [diş çekimi onam formu](https://hesapo.com/dis-cekimi-onam-formu/) ayrıca imzalatılır. Hasta kanal tedavisini kabul etmezse ret [tedaviyi ret beyanı](https://hesapo.com/tedavi-ret-formu/) ile yazılı olarak kayda alınır. ## Kaynaklar - [Hasta Hakları Yönetmeliği](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=4847&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5) - [1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=1219&MevzuatTur=1&MevzuatTertip=3) ## Sıkça sorulan sorular ### Kanal tedavisi kaç seansta biter? Form, tedavinin bir ya da birden fazla seansta tamamlanabileceğini ve seanslar arasında dişe geçici dolgu konacağını yazar. Seans sayısı dişin durumuna göre değişir; hekimin planı sana anlatır. ### Kanal tedavisi sırasında alet kırılırsa ne olur? Formda kanal aletinin kanal içinde kırılabileceği ve parça çıkarılamazsa kanalda kalabileceği yazılıdır. Böyle bir durumda neler yapılabileceğini hekimin anlatır. ### Kanal tedavisinden sonra kron şart mı? Form, kanal tedavisinden sonra dişin kalıcı dolgu ya da kronla korunmasının gerekebileceğini ve bunun ayrı bir tedavi aşaması olduğunu yazar. Hangisinin gerektiğine dişteki madde kaybına göre hekimin karar verir. ### Kanal tedavisi yerine dişi çektirebilir miyim? Evet. Formda dişin çekilmesi ana alternatif olarak yazılıdır; çekim sonrası boşluk implant, köprü ya da protezle tamamlanabilir. Seçenekler arasındaki farkları hekiminle konuşarak karar verirsin. ### Retreatment nedir? Daha önce kanal tedavisi yapılmış bir dişin tedavisinin yenilenmesidir. Formda bu seçenek işaretlenirse başlık "Kanal Tedavisinin Yenilenmesi (Retreatment)" olur ve amaç, eski kanal dolgusunu çıkararak enfeksiyonu gidermek olarak yazılır. ### Gebeyken kanal tedavisi yapılır mı? Form, gebelik bildirildiğinde röntgen çekimi, anestezik ve ilaç seçiminin gebeliğe göre planlanacağını yazar. Tedavinin zamanlamasına ve yöntemine hekimin karar verir; gebelik olasılığını mutlaka bildir. ### Kanal tedavisi başarısız olursa ne yapılır? Formda tedavinin başarısız olabileceği ve bu durumda tedavinin yenilenmesi, kök ucu ameliyatı ya da diş çekimi gerekebileceği yazılıdır. Hangi yolun uygun olduğunu hekimin kontrol röntgenlerine göre değerlendirir. --- Bu metin https://hesapo.com/kanal-tedavisi-onam-formu/ sayfasının Markdown sürümüdür (Hesapo). Hesaplayıcı yalnız sayfada çalışır. Atıf için sayfanın adresini kullanın.