# İlk Muayene Onam Formu

> Diş kliniğinde ilk muayene, teşhis ve tedavi planlaması için genel onam formu hazırlayın; röntgen, fotoğraf izni ve hasta beyanı hazır, PDF ya da Word alın.

- Adres: https://hesapo.com/ilk-muayene-onam-formu/
- Kategori: [Sağlık](https://hesapo.com/kategori/saglik/)
- Son güncelleme: 2026-10-15

Kliniğe ilk kez başvuran hastanın muayene, teşhis ve tedavi planı için imzalayacağı genel onam belgesini buradan oluşturabilirsin; formun bölümlerini, görüntü kullanım iznini ve imza düzenini rehberde açıkladık.

**Kısaca**

- Genel onam muayeneyi, teşhis için gerekli tetkikleri ve tedavi planının hazırlanmasını kapsar; dolgu, çekim, implant gibi işlemler için ayrıca bilgilendirme ve gerekiyorsa işleme özgü onam gerekir.
- Dayanak Hasta Hakları Yönetmeliği m.15, 18 ve 42/A; sağlık verisi için 6698 sayılı KVKK m.6.
- Röntgen ve fotoğrafların kimlik gizlenerek eğitim ya da yayında kullanılması ayrı izne bağlıdır; hasta "izin veriyorum / vermiyorum" kutusunu kendisi işaretler.
- Form iki nüsha düzenlenir; hasta, gerekiyorsa yasal temsilci ve muayene eden hekim imzalar.

Bu araç, diş kliniğine ilk kez gelen hasta için "Genel Bilgilendirme ve Onam Formu"nu hazırlar. Formda başvuru şikâyeti, bilinen hastalıklar, sürekli kullanılan ilaçlar, alerjiler, muayene ve tetkikler, hastanın sorumlulukları, isteğe bağlı görüntü kullanım izni, hasta beyanı ve imza tablosu yer alır. Çıktıyı PDF ya da Word olarak alırsın.

Genel onam, hastayla kurulan ilk ilişkinin yazılı kaydıdır. Muayenenin nasıl yapılacağını, hangi tetkiklerin istenebileceğini ve tedavi planının nasıl paylaşılacağını baştan anlatır. Ama tek başına her işleme izin anlamına gelmez; araç bu sınırı her çıktıda uyarı olarak gösterir.

## İlk muayene onam formu nasıl hazırlanır?

1. **Klinik / sağlık kuruluşu adını** yaz; belge başlığında büyük harfle çıkar.
2. **Hasta adı soyadı**, **T.C. kimlik no**, **telefon** ve **form tarihi** alanlarını doldur. Dosya / protokol numarası için belgede boş satır bırakılır.
3. Hasta 18 yaşından küçük ya da kısıtlıysa **yasal temsilcinin adı soyadı** ve **temsil sıfatı** alanlarını doldur.
4. **Muayene eden hekimin adı soyadını** yaz.
5. **Başvuru şikâyeti** alanına hastanın kendi anlatımını kısaca gir. Örnek: "sağ alt bölgede sıcak-soğuk hassasiyeti".
6. **Bilinen hastalıklar**, **sürekli kullanılan ilaçlar** ve **alerjiler** alanlarını doldur. Boş bırakılan alan belgede "Yok" olarak yazılır, bu yüzden hastaya sormadan boş geçme. Üçü de boşsa araç, ayrıntılı öykü için [anamnez formu](https://hesapo.com/anamnez-formu/) doldurulabileceğini hatırlatır.
7. **Röntgen / tomografi bölümü formda yer alsın** seçeneği varsayılan olarak açıktır. Kapatırsan muayene bölümünde röntgen maddesi çıkmaz.
8. **Fotoğraf ve görüntü kullanım bölümü formda yer alsın** seçeneği de varsayılan olarak açıktır. Açıkken hem fotoğraf ve ölçü maddesi hem de eğitim / yayın izni bölümü basılır.
9. Formu yazdır, hastayla birlikte oku, el yazısı satırını ve imzaları tamamlat.

## Formda neler yer alır

- **Bilgi tablosu**: hasta bilgileri, hekim, başvuru şikâyeti, bilinen hastalıklar, ilaçlar, alerjiler.
- **1. Bu formun kapsamı**: muayene, teşhis için gerekli incelemeler ve tedavi planı; muayene sonunda tanının, önerilen tedavilerin, diğer seçeneklerin, tahmini süre ve maliyetin açıklanacağı; her işlemden önce ayrıca bilgi verileceği ve cerrahi başta olmak üzere gerekli işlemlerde işleme özgü onam alınacağı; yeni bulgular çıkarsa planın değişebileceği ve yeniden bilgilendirme yapılacağı.
- **2. Muayene ve tetkikler**: ağız içi ve ağız dışı muayene, diş eti ölçümleri; seçiliyse dental röntgen (periapikal, panoramik) ya da konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (KIBT) ve gebelik olasılığının çekimden önce bildirilmesi; seçiliyse teşhis, planlama ve kayıt amacıyla fotoğraf ve ölçü alınması.
- **3. Hastanın sorumlulukları**: şikâyet, hastalık, ilaç ve alerjilerin eksiksiz bildirilmesi, değişikliklerin haber verilmesi; randevulara uyulması; tedavi başarısının evde ağız bakımına ve kontrollere de bağlı olması.
- **4. Görüntülerin eğitim ve bilimsel amaçla kullanılması**: kimlik gizlenerek kullanımın ayrı izne bağlı olduğu, izin vermemenin tedaviyi etkilemediği; "☐ İzin veriyorum ☐ İzin vermiyorum" kutuları.
- **Hasta beyanı**, **el yazısı satırı** ("Okudum, anladım, onay veriyorum") ve **imza tablosu**.
- **Dipnot**: Yönetmelik m.15, 18, 42/A ve KVKK m.6 dayanağı.

## Hukuki dayanak ve bilgilendirilmiş onamın unsurları

Hasta Hakları Yönetmeliği m.15, hastaya hangi konularda bilgi verileceğini sayar. Genel onam bunların bir kısmını muayene aşamasında karşılar, kalanını işleme özgü bilgilendirmeye bırakır.

| m.15 bendi | Bilgilendirme konusu | Genel onamdaki karşılığı |
| --- | --- | --- |
| a | Hastalığın muhtemel sebepleri ve seyri | Muayene sonunda tanı ile birlikte açıklanır |
| b | Müdahalenin kim tarafından, nerede, nasıl yapılacağı ve tahmini süresi | Muayene ve tetkikler bölümü; işlemler için ayrıca |
| c | Diğer tanı ve tedavi seçenekleri, fayda ve riskleri | Tedavi planı sunulurken |
| ç | Muhtemel komplikasyonlar | İşleme özgü onamda |
| d | Reddetme durumunda muhtemel fayda ve riskler | İşleme özgü onamda |
| e | Kullanılacak ilaçların önemli özellikleri | Reçete ve işlem öncesi |
| f | Sağlık için kritik yaşam tarzı önerileri | Ağız bakımı ve kontrol önerileri |
| g | Gerektiğinde tıbbi yardıma nasıl ulaşılacağı | Klinik iletişim bilgisi |

m.18 bilginin sade ve hastanın anlayabileceği şekilde, işlemi yapacak meslek mensubunca sözlü verilmesini, acil durumlar dışında makul süre tanınmasını düzenler. Hasta aynı şikâyet için başka bir hekimden ikinci görüş isteyebilir; isterse işlemin bedeline ilişkin bilgi de verilir.

m.42/A-b, hastanın yakınmalarını, geçirdiği hastalıkları, gördüğü tedavileri ve kullandığı ilaçları mümkün olduğunca eksiksiz ve doğru bildirmesini ister. Formdaki "Hastanın sorumlulukları" bölümü ve hasta beyanındaki doğru bilgi taahhüdü bu maddeye dayanır. Randevuya uyma ve kontrollere gelme de aynı maddede sayılır (m.42/A-c, ç).

Sağlık verileri için 6698 sayılı KVKK m.6, teşhis ve tedavi amacıyla sır saklama yükümlülüğü altındaki kişilerce işlemeye izin verir. Eğitim ya da bilimsel yayın amaçlı kullanım bu kapsamın dışındadır; bu yüzden formdaki görüntü izni ayrı bir seçim olarak durur ve hasta kendisi işaretler. Yönetmelik m.23 de araştırma ve eğitim faaliyetlerinde hastanın kimlik bilgilerinin rızası olmadan açıklanamayacağını söyler.

## Genel onam neyi kapsamaz

Genel onam, muayene, teşhis için gereken röntgen ve fotoğraf, ölçü alma gibi işlemleri kapsar. Tedavi planındaki her işlem için hekim ayrıca bilgi verir. Riskli ya da cerrahi işlemlerde işleme özgü onam formu imzalatılır. Örneğin:

- Çekim için [diş çekimi onam formu](https://hesapo.com/dis-cekimi-onam-formu/),
- Kanal tedavisi, implant, dolgu, protez, ortodonti ve diş eti tedavileri için ilgili onam formları,
- Röntgen ve tomografi için ayrıntılı bilgilendirme gerekiyorsa [radyolojik görüntüleme onam formu](https://hesapo.com/radyolojik-goruntuleme-onam-formu/).

> **Uyarı:** Genel onam formu, hastaya özgü riskleri anlatmanın yerini tutmaz. Muayene sonunda belirlenen tanıya göre olası riskleri ve seçenekleri hekim, hastayla yüz yüze konuşarak açıklar.

## İmza ve saklama

Yönetmelik m.26'ya göre rıza formu iki nüsha imzalanır; bir nüshası hastanın dosyasına konur, diğeri hastaya ya da kanuni temsilcisine verilir. Formu bilgilendirmeyi yapan meslek mensubu da imzalar ve verdiği bilgilerin doğruluğundan sorumludur. Rıza formları arşiv mevzuatına uygun saklanır.

İmza tablosunda hasta, yasal temsilci (hasta küçük ya da kısıtlıysa), muayene eden hekim, gerekirse tanık ve tercüman satırları vardır. Her satırda tarih ve saat sütunu bulunur.

## Örnek form metni

Aracın örnek değerlerle (radyoloji ve fotoğraf bölümleri açık) ürettiği metnin bir kısmı:

> 2. Muayene ve tetkikler • Ağız içi ve ağız dışı muayene, diş eti ölçümleri. • Gerekli görülürse dental röntgen (periapikal, panoramik) ya da konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (KIBT) çekimi. Gebelik olasılığınız varsa çekimden önce mutlaka bildiriniz. • Teşhis, tedavi planlaması ve tedavi kaydı amacıyla ağız içi/dışı fotoğraf ve ölçü (model) alınması.  Hastanın beyanı. Muayene ve teşhis için gerekli incelemelerin yapılmasını kabul ediyorum. Her tedavi öncesinde ayrıca bilgilendirileceğimi, işlemi kabul etmeme hakkım olduğunu biliyorum.

## Sık yapılan hatalar

- **Genel onamı her işlem için yeterli saymak**: araç bu yüzden her çıktıda işleme özgü onam uyarısı verir.
- **Görüntü izni kutusunu hekimin işaretlemesi**: seçim hastanındır; hasta kendisi işaretlemeli.
- **İlaç ve alerji sorulmadan alanların boş bırakılması**: boş alan belgede "Yok" yazar ve yanlış bir kayıt oluşturabilir.
- **Gebelik sorusunu atlamak**: röntgen öncesi gebelik olasılığının sorulması formda açıkça yazılıdır.
- **Hastaya nüsha vermemek**: iki nüsha kuralı genel onam için de geçerlidir.

## Sonrası

Muayene tamamlanınca hekim tanıyı, tedavi seçeneklerini, tahmini süreyi ve maliyeti hastaya açıklar. Hasta planı kabul ederse ilk işlemden önce işleme özgü bilgilendirme yapılır. Hasta önerilen tedaviyi kabul etmezse ret, ayrı bir ret beyanıyla kayda alınabilir.

Hasta kayıtlarını inceleme ve suret alma (m.16) ya da düzeltme isteme (m.17) hakkına sahiptir. Bir hakkının ihlal edildiğini düşünen hasta kurumun hasta hakları birimine başvurabilir.

## Kaynaklar

- [Hasta Hakları Yönetmeliği](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=4847&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5)
- [6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=6698&MevzuatTur=1&MevzuatTertip=5)
- [Türk Dişhekimleri Birliği Genel Onam Formu](https://archive.tdb.org.tr/mevzuat_goster.php?Id=198)

## Sıkça sorulan sorular

### İlk muayene onam formu imzalanınca her tedaviye onay verilmiş olur mu?

Hayır. Genel onam muayeneyi, teşhis için gerekli incelemeleri ve tedavi planlamasını kapsar. Dolgu, çekim, kanal tedavisi, implant gibi her işlemden önce ayrıca bilgilendirme yapılır ve gerekiyorsa işleme özgü onam alınır.

### Röntgen çekimi için ayrıca onam gerekir mi?

Formda röntgen ve tomografi bölümü varsayılan olarak yer alır ve muayene kapsamındaki görüntülemeyi anlatır. Doz, gebelik gibi konularda ayrıntılı bilgilendirme gerekiyorsa [radyolojik görüntüleme onam formu](https://hesapo.com/radyolojik-goruntuleme-onam-formu/) ayrıca kullanılabilir.

### Fotoğraflarımın eğitimde kullanılmasına izin vermek zorunda mıyım?

Hayır. Formda bu kullanım ayrı bir izne bağlanır ve izin vermemenin tedaviyi etkilemediği yazılıdır. "İzin veriyorum" ya da "İzin vermiyorum" kutusunu sen işaretlersin.

### Sağlık bilgilerim neden soruluyor?

Hasta Hakları Yönetmeliği m.42/A-b, hastanın geçirdiği hastalıkları, tedavilerini ve kullandığı ilaçları eksiksiz ve doğru bildirmesini ister. Bu bilgiler anestezik seçimi, kanama riski ve ilaç etkileşimleri açısından tedavinin güvenliğini etkiler.

### Çocuk hasta için genel onamı kim imzalar?

Hasta küçükse veli ya da vasi imzalar; formdaki yasal temsilci alanları bunun içindir. Çocuk da Yönetmelik m.24'e göre anlayabileceği ölçüde bilgilendirilir ve dinlenir.

### Muayene sonunda hangi bilgileri almalıyım?

Form, muayene sonunda tanının, önerilen tedavilerin, varsa diğer seçeneklerin, tahmini süre ve maliyetin açıklanacağını yazar. Ücret bilgisini istemen hâlinde kurumun ilgili birimi verir (m.18).

### Genel onamı imzaladıktan sonra tedaviyi reddedebilir miyim?

Evet. Hasta beyanında işlemi kabul etmeme hakkının bulunduğu yazılıdır. Yönetmelik m.25 tedaviyi reddetme ve durdurma hakkını düzenler; reddin sonuçları sana anlatılır ve yazılı olarak kayda alınır.

---

Bu metin https://hesapo.com/ilk-muayene-onam-formu/ sayfasının Markdown sürümüdür (Hesapo). Hesaplayıcı yalnız sayfada çalışır. Atıf için sayfanın adresini kullanın.