# Gömülü Diş Onam Formu

> Gömülü yirmi yaş dişi cerrahisi için bilgilendirilmiş onam formu hazırlayın; sinir ve sinüs riskleri, alternatifler ve imza tablosu hazır, PDF ya da Word alın.

- Adres: https://hesapo.com/gomulu-dis-onam-formu/
- Kategori: [Sağlık](https://hesapo.com/kategori/saglik/)
- Son güncelleme: 2026-10-15

Gömülü kalmış yirmi yaş dişinin cerrahi olarak alınmasından önce imzalatılacak onam belgesini buradan oluşturabilirsin; anestezi seçeneklerini, sinir ve sinüs risklerini, koronektomi gibi alternatifleri ve imza düzenini rehberde açıkladık.

**Kısaca**

- Gömülü diş cerrahisi cerrahi bir müdahaledir; Hasta Hakları Yönetmeliği m.15'teki bilgilerin sözlü verilmesi ve hastanın yazılı rızası gerekir (m.18, m.24, m.26).
- Formda üç anestezi seçeneği var: lokal anestezi, sedasyon ile birlikte lokal anestezi, genel anestezi. Sedasyon ya da genel anestezi seçilirse anestezi için ayrı onam gerekir.
- Alternatifler bölümünde izleme ve uygun durumlarda koronektomi (yalnız taç kısmının alınması) yer alır.
- Formda m.31'e dayanan genişletme maddesi bulunur; form iki nüsha imzalanır.

Bu araç, kemik ya da diş eti içinde tam veya kısmen gömülü kalmış dişlerin, çoğunlukla yirmi yaş dişlerinin, cerrahi olarak çıkarılması için "Bilgilendirilmiş Onam Formu" hazırlar. Formda diş numarası, gömülülük durumu, anestezi türü, genel sağlık durumu, işlemin amacı ve yapılışı, olası riskler, alternatifler, işlem yapılmazsa olabilecekler, işlem sonrası talimatlar, hasta beyanı ve imza tablosu yer alır.

Gömülü diş cerrahisi, basit çekimden farklı riskler taşır: alt çenede sinirlere, üst çenede sinüs boşluğuna yakın çalışılır. Bu nedenle ayrı bir form kullanılır. Basit ya da cerrahi olarak sürmüş diş çekimi için [diş çekimi onam formu](https://hesapo.com/dis-cekimi-onam-formu/) daha uygundur.

## Gömülü diş onam formu nasıl hazırlanır?

1. **Klinik / sağlık kuruluşu adını** ve **ameliyatı yapacak hekimin adı soyadını** yaz.
2. **Hasta adı soyadı**, **T.C. kimlik no**, **telefon** ve **form tarihi** alanlarını doldur.
3. Hasta küçük ya da kısıtlıysa **yasal temsilci** alanlarını doldur.
4. **Diş numarası** alanına dişi yaz (ör. 18, 28, 38, 48).
5. **Gömülülük durumu** alanına radyolojik bulguyu yaz. Örnek: "tam kemik içi gömülü", "yarı gömülü", "mezioanguler".
6. **Anestezi** alanında üç seçenekten birini seç: lokal anestezi (varsayılan), sedasyon ile birlikte lokal anestezi ya da genel anestezi.
7. **Genel sağlık durumu** alanına hastalık ve ilaçları yaz; yoksa boş bırak, belgede "Yok" yazılır.
8. **Hastaya özgü ek riskler ve notlar** alanını hekim doldurur. Bu formda kişisel risk anahtarı yoktur; dişin sinire yakınlığı gibi bulgular bu alana yazılır.
9. **Komplikasyonlar hastaya anlatıldı** kutusunu anlatımdan sonra işaretle; işaretsizse araç uyarı verir.
10. Formu yazdır, hastaya okut, el yazısı satırını ve imzaları tamamlat.

## Anestezi seçimine göre formda değişenler

| Seçenek | İşlemin yapılışı bölümü | Riskler bölümündeki anestezi maddesi | Araç uyarısı |
| --- | --- | --- | --- |
| Lokal anestezi | "İşlem lokal anestezi altında yapılır" | Lokal anesteziye bağlı riskler (uyuşukluk, çarpıntı, baş dönmesi, nadiren alerji) | Yok |
| Sedasyon ile birlikte lokal anestezi | "…sedasyon ile birlikte lokal anestezi altında yapılır" | Sedasyon ya da genel anesteziye bağlı riskler ayrıca anlatılır ve ayrı onam formuyla kayda geçirilir | Ayrı bilgilendirme ve ayrı onam gerekir |
| Genel anestezi | "…genel anestezi altında yapılır" | Aynı | Ayrı bilgilendirme ve ayrı onam gerekir |

Sedasyon ya da genel anestezi altında yapılacak diş tedavisi için [genel anestezi diş onam formu](https://hesapo.com/genel-anestezi-dis-onam-formu/) kullanılabilir; anestezi uygulamasının kendisi için anestezi hekiminin formu ayrıca imzalatılır.

## Formda neler yer alır

- **1. Önerilen işlem ve amacı**: gömülü dişin cerrahi olarak çıkarılması; amacın ağrı, iltihap, komşu dişte çürük ya da hasar, kist gibi mevcut ya da beklenen sorunları gidermek olduğu.
- **2. İşlemin nasıl yapılacağı**: diş etinin kaldırılması, gerekirse dişin üzerindeki kemiğin aşındırılması, dişin parçalara ayrılarak çıkarılması, bölgenin dikişle kapatılması; dikişlerin kontrolde alınacağı ya da kendiliğinden eriyeceği.
- **3. Olası riskler ve komplikasyonlar**.
- **4. Size özgü risk faktörleri**: hekimin ek notları.
- **5. Alternatif tedaviler**: belirti vermeyen ve risk oluşturmayan dişlerin düzenli klinik ve radyolojik kontrolle izlenmesi; sinire çok yakın dişlerde uygun durumlarda yalnız taç kısmının alınması (koronektomi); tedavi yapılmaması.
- **6. İşlem yapılmazsa**: diş eti iltihabı (perikoronit), tekrarlayan ağrı ve şişlik, komşu dişte çürük ya da kök erimesi, kist ya da tümör benzeri lezyon gelişebileceği.
- **7. İşlem sonrası**: ilk gün soğuk uygulama; çalkalama, tükürme, sigara ve sıcak yiyeceklerden kaçınma; ilaç talimatları, beklenmeyen ağrı, şişlik, ateş ya da kanamada başvuru, kontroller.

## Gömülü diş cerrahisinin genel riskleri

Formda yazan riskler genel olarak bilinen komplikasyonlardır. Araç hiçbir oran ya da istatistik vermez:

- Birkaç gün süren ağrı, belirgin şişlik, morarma ve kanama; ağız açmada kısıtlılık.
- Yara yerinde enfeksiyon ya da kuru soket (alveolit).
- Alt yirmi yaş dişlerinde sinirlerin yakınlığı nedeniyle alt dudak, çene, dil ya da diş etinde uyuşma, karıncalanma, tat değişikliği; çoğunlukla geçici, nadiren kalıcı.
- Üst yirmi yaş dişlerinde sinüs boşluğuna açılma ya da dişin sinüse kaçması.
- Komşu dişte, dolgusunda ya da kronunda hasar; kök parçasının yerinde bırakılmasının gerekmesi.
- Çene ekleminde ağrı, dudak köşesinde çatlak ya da yara.
- Nadiren çene kemiğinde kırık.
- Seçilen anestezi türüne göre anestezi riskleri.

> **Uyarı:** Sinir hasarı ya da sinüs açılması gibi risklerin bir hastada ne kadar olası olduğu, dişin konumuna ve sinir kanalıyla ilişkisine bağlıdır. Bu değerlendirmeyi hekim, röntgen ya da tomografi bulgularına göre yapar ve hastaya sözlü olarak anlatır. Formdaki liste bu anlatımın yerini tutmaz.

## Hukuki dayanak

Hasta Hakları Yönetmeliği m.15 hastaya; müdahalenin kim tarafından, nerede ve nasıl yapılacağını, tahmini süresini (b), diğer tanı ve tedavi seçeneklerini ve bunların fayda ve risklerini (c), muhtemel komplikasyonları (ç) ve reddetme durumunda muhtemel fayda ve riskleri (d) anlatmayı şart koşar. Gömülü diş formunda izleme ve koronektomi seçeneklerinin yazılı olması (c) ile "işlem yapılmazsa" bölümü (d) bu nedenle vardır.

m.18 bilgilendirmenin işlemi yapacak meslek mensubunca sözlü yapılmasını, acil durumlar dışında makul süre tanınmasını, hastanın ikinci görüş ve ücret bilgisi isteyebilmesini düzenler. Gömülü diş cerrahisi çoğu zaman planlı bir işlemdir; hastaya düşünme süresi vermek kolaydır.

m.31'e göre rıza, müdahalenin gerektirdiği zorunlu rutin işlemleri de kapsar; işlem genişletilmezse bir organın kaybı ya da işlev yitimi söz konusu olacaksa müdahale rıza aranmadan genişletilebilir. Formdaki genişletme maddesi bu hükmü önceden açıklar. 1219 sayılı Kanun m.70 ise büyük cerrahi ameliyelerde muvafakatin yazılı olmasını ister. m.26 formun iki nüsha imzalanmasını ve bilgilendiren hekimce de imzalanmasını öngörür.

## İmza ve saklama

İmza tablosunda hasta, yasal temsilci, bilgilendirmeyi yapan ve işlemi gerçekleştirecek hekim, gerekirse tanık ve tercüman satırları vardır. Tarih ve saat her satıra ayrı yazılır. Bir nüsha hasta dosyasına konur, diğeri hastaya verilir.

## Örnek form metni

Örnek değerlerle (diş: 38, gömülülük: tam kemik içi gömülü, anestezi: lokal):

> 1. Önerilen işlem ve amacı Kemik ya da diş eti içinde tam veya kısmen gömülü kalmış 38 numaralı dişin cerrahi olarak çıkarılması planlanmıştır.  2. İşlemin nasıl yapılacağı İşlem lokal anestezi altında yapılır. Diş eti kaldırılır, gerekirse dişin üzerindeki kemik aşındırılır ve diş parçalara ayrılarak çıkarılır; bölge dikişle kapatılır.  5. Alternatif tedaviler • Sinire çok yakın dişlerde, uygun durumlarda yalnızca dişin taç kısmının alınması (koronektomi).

## Sık yapılan hatalar

- **Sedasyon ya da genel anestezi seçip ayrı anestezi onamı almamak**: araç bu seçeneklerde uyarı verir.
- **Gömülülük durumunu boş bırakmak**: radyolojik bulgu, risklerin anlatımının dayanağıdır.
- **Sinire yakınlığı ek riskler alanına yazmamak**: formda kişisel risk anahtarı yok; hastaya özgü bulgu bu alana yazılmalı.
- **Alternatif olarak izlemeyi hiç konuşmamak**: belirti vermeyen dişlerde izleme formda bir seçenek olarak yazılıdır.
- **İki taraf için tek diş numarası yazmak**: aynı seansta birden fazla diş alınacaksa hepsi numarasıyla yazılmalı.

## Sonrası

Hasta işlem sonrası talimatlara uyar, dikişler kontrolde alınır ya da kendiliğinden erir. Beklenmeyen ağrı, şişlik, ateş ya da kanama olursa hasta kliniğe başvurur. Hasta işlemi kabul etmezse sonuçlar anlatılır ve ret [tedaviyi ret beyanı](https://hesapo.com/tedavi-ret-formu/) ile yazılı olarak kayda alınır.

## Kaynaklar

- [Hasta Hakları Yönetmeliği](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=4847&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5)
- [1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=1219&MevzuatTur=1&MevzuatTertip=3)

## Sıkça sorulan sorular

### Her gömülü yirmi yaş dişi çekilmeli mi?

Hayır, form da bunu söylemez. Alternatifler bölümünde belirti vermeyen ve risk oluşturmayan dişlerin düzenli klinik ve radyolojik kontrolle izlenebileceği yazılıdır. Çekim kararını hekim muayene ve görüntüleme bulgularına göre verir.

### Koronektomi nedir?

Formda "sinire çok yakın dişlerde, uygun durumlarda yalnızca dişin taç kısmının alınması" olarak tanımlanan seçenektir. Hangi dişlerde uygun olduğuna hekim karar verir.

### Gömülü diş ameliyatından sonra dudakta uyuşma olur mu?

Formda alt yirmi yaş dişlerinde sinirlerin yakınlığı nedeniyle alt dudak, çene, dil ya da diş etinde uyuşma, karıncalanma ve tat değişikliği olabileceği yazılıdır. Bu durum çoğunlukla geçicidir, nadiren kalıcı olabilir. Senin dişin için bu riskin ne düzeyde olduğunu hekimin röntgen bulgularına göre anlatır.

### Genel anestezi seçersem bu form yeterli mi?

Hayır. Sedasyon ya da genel anestezi seçildiğinde araç, anestezi için ayrıca bilgilendirme yapılması ve ayrı onam alınması gerektiği uyarısını verir. Anestezi riskleri anestezi hekimince anlatılır.

### Gömülü diş çıkarılmazsa ne olabilir?

Formda diş eti iltihabı (perikoronit), tekrarlayan ağrı ve şişlik, komşu dişte çürük ya da kök erimesi, kist ya da tümör benzeri lezyon gelişebileceği yazılıdır. Bu olasılıkların senin durumundaki önemini hekimin anlatır.

### Dikişler ne zaman alınır?

Form, dikişlerin hekimin belirlediği kontrolde alınacağını ya da kendiliğinden eriyeceğini yazar. Kontrol tarihini hekimin verir.

---

Bu metin https://hesapo.com/gomulu-dis-onam-formu/ sayfasının Markdown sürümüdür (Hesapo). Hesaplayıcı yalnız sayfada çalışır. Atıf için sayfanın adresini kullanın.