# Enjeksiyon Onam Formu > Kas içi, damar içi ya da deri altı enjeksiyon için bilgilendirilmiş onam formu hazırlayın; ilaç, doz, yan etkiler ve imza tablosu hazır, PDF ya da Word alın. - Adres: https://hesapo.com/enjeksiyon-onam-formu/ - Kategori: [Sağlık](https://hesapo.com/kategori/saglik/) - Son güncelleme: 2026-10-15 İğneyle yapılacak ilaç uygulamasından önce hastanın imzalayacağı onam belgesini buradan oluşturabilirsin; kas içi, damar içi ve deri altı yollara göre değişen riskleri, alerji sorularını ve imza düzenini rehberde açıkladık. **Kısaca** - Enjeksiyon da bir tıbbi müdahaledir; hastanın rızası gerekir, küçük ya da kısıtlıysa veli veya vasinin izni alınır (Hasta Hakları Yönetmeliği m.24). - Hastaya kullanılacak ilacın önemli özellikleri anlatılır (m.15). - Form belirli bir ilaç, doz ve uygulama yolu için düzenlenir; ilacı isteyen hekim ve uygulamayı yapan sağlık personeli ayrı ayrı imzalar. - Daha önce ilaç reaksiyonu geçiren hastada araç, uygulamadan önce hekim değerlendirmesi gerektiğini hatırlatır. - Uygulama sonrası gözlem süresini kurumun sağlık personeli belirler; form sabit bir süre yazmaz. Araç, iğne ile yapılacak bir ilaç uygulaması için onam formu hazırlar. İlaç adı, doz, uygulama yolu, alerjiler, önceki ilaç reaksiyonu ve gebelik / emzirme durumu formdan belgeye geçer. Seçtiğin uygulama yoluna göre risk listesi değişir: kas içinde sinir etkilenmesi, damar içinde flebit ve ilacın damar dışına kaçması maddeleri ayrı ayrı eklenir. Rutin ve düşük riskli enjeksiyonlarda kurumlar her uygulama için ayrı yazılı onam almayabilir; sözlü onam ve kayıt yeterli görülebilir. Yazılı onam özellikle alerji öyküsü olan hastalarda, yeni bir ilaçla tedaviye başlanırken, damar içi uygulamalarda ve uyuşmazlık doğurma ihtimali olan durumlarda önem kazanır. Hasta Hakları Yönetmeliği m.26, rıza formunu "ihtilaf doğurabilecek" müdahaleler için öngörür. Hangi enjeksiyonlarda yazılı onam alınacağını kurumunun uygulaması belirler. ## Enjeksiyon onam formu nasıl hazırlanır? 1. **Hasta adı soyadı, T.C. kimlik no, telefon, form tarihi.** 2. **Yasal temsilcinin adı soyadı ve temsil sıfatı.** Hasta küçük ya da kısıtlıysa doldur. 3. **Hastane / sağlık kuruluşu adı.** 4. **İlacı isteyen hekimin adı soyadı.** Boşsa araç uyarır: enjeksiyon hekim istemine dayanır. 5. **Uygulanacak ilaç** ve **Doz.** İlaç adı boşsa araç uyarır; onam belirli bir ilaç ve doz için alınır. 6. **Uygulama yolu.** Kas içi (İM), damar içi (İV), deri altı (SC), deri içi (İD) ya da diğer. 7. **Alerjiler.** Boşsa belgeye "Yok" yazılır. Bilinmiyorsa boş bırakma; sor ve yaz. 8. **Daha önce ilaç reaksiyonu geçirdi.** İşaretlersen "Size özgü risk faktörleri" bölümüne eklenir ve araç uyarı verir. 9. **Gebe ya da emziriyor.** İşaretlersen ilacın uygunluğunun hekimce değerlendirildiği maddesi eklenir. 10. **Hastaya özgü ek riskler ve notlar.** Hekim doldurur. ## Uygulama yoluna göre riskler Formun "Olası riskler ve yan etkiler" bölümü her yolda şu maddeleri içerir: uygulama yerinde ağrı, kızarıklık, şişlik, morarma; uygulama yerinde enfeksiyon ya da apse; ilaca özgü yan etkiler (prospektüste ve hekim tarafından anlatılanlar); alerjik reaksiyon (kaşıntı, döküntü, nefes darlığı, nadiren anafilaksi); bayılma hissi ve baş dönmesi. Yola göre eklenenler: | Uygulama yolu | Forma eklenen risk | | --- | --- | | Kas içi (İM) | Nadiren sinir etkilenmesi, his kaybı ya da güçsüzlük | | Damar içi (İV) | Toplardamar iltihabı (flebit) ya da ilacın damar dışına kaçması | | Deri altı (SC), deri içi (İD), diğer | Ek madde yok; ilaca özgü riskler hekim tarafından yazılır | Form hiçbir yan etki için oran vermez. Hangi yan etkinin bu hastada ne kadar olası olduğu ilaca, doza ve hastanın durumuna bağlıdır; bunu ilacı isteyen hekim anlatır. > **Uyarı:** Alerjik reaksiyon belirtileri (nefes darlığı, yüzde ya da dudakta şişlik, yaygın kaşıntı, baygınlık hissi) uygulamadan hemen sonra başlayabilir. Form, hastaya bu belirtilerde hemen sağlık personeline haber vermesini ve personelin belirlediği süre boyunca gözlemde kalmasını yazar. Gözlem süresi ilaca ve kurumun protokolüne göre değişir; form bu yüzden sabit bir dakika yazmaz. ## Hukuki dayanak Hasta Hakları Yönetmeliği m.24 tıbbi müdahalelerde hastanın rızasını şart koşar. m.15, hastaya kullanılacak ilaçların önemli özellikleri hakkında bilgi verilmesini ister; formun birinci bölümü ilacın ne için kullanıldığının, önemli yan etkilerinin ve dikkat edilecek noktaların anlatıldığını yazar. m.18 bilgilendirmenin sözlü ve anlaşılır biçimde yapılmasını, m.26 rıza formunun iki nüsha düzenlenmesini ve bilgilendiren meslek mensubunun imzasını ister. m.25 hastanın uygulamayı reddetme hakkını tanır. Enjeksiyonda iki kişi rol alır: ilacı isteyen hekim ve uygulamayı yapan sağlık personeli. Bu yüzden formun imza tablosu standart onam formundan farklıdır: hasta, yasal temsilci, ilacı isteyen hekim, uygulamayı yapan sağlık personeli ve gerekirse tanık. ## Küçük hasta ve yasal temsilci Çocuklarda enjeksiyon için izin veli ya da vasiden alınır (m.24). Yasal temsilci alanını doldurduğunda imza tablosundaki temsilci satırına adı ve sıfatı yazılır, hasta beyanına da "hasta küçük ya da kısıtlı ise anlayabileceği ölçüde kendisi de bilgilendirildi ve görüşü alındı" maddesi eklenir. Okul çağındaki bir çocuğa iğnenin neden yapıldığını kısaca anlatmak hem yönetmeliğin istediği katılımı sağlar hem de uygulamayı kolaylaştırır. Erişkin hastanın eşi ya da çocuğu yasal temsilci değildir; erişkin ve karar verebilen hasta formu kendisi imzalar. ## Seçenekler ve ret Form, uygun olduğu durumlarda aynı tedavinin ağızdan ya da başka bir yolla verilebileceğini veya tedavinin uygulanmayabileceğini yazar. Hasta enjeksiyonu reddederse bunun sonuçları anlatılır. Reddini imzalamak isterse [Tedaviyi Ret Beyanı Formu](https://hesapo.com/tedavi-ret-formu/) kullanılır. ## Hasta beyanı ve imza Formun sonunda, hastanın ya da yasal temsilcinin onayladığı standart beyan maddeleri yer alır. Bilgilerin işlemi yapacak hekim tarafından sözlü ve anlaşılır bir dille anlatıldığı, soru sorma fırsatı verildiği yazılır (m.18). Karar için makul süre tanındığı, istenirse başka bir hekimden ikinci görüş alınabileceği ve ücret hakkında bilgi istenebileceği belirtilir. İşlemi kabul etmeme ya da başladıktan sonra durdurulmasını isteme hakkı ve bu durumda kararın yazılı kayda geçirileceği açıklanır (m.25). Sonucun garanti edilemeyeceği, sağlık geçmişi, ilaçlar ve alerjiler hakkında doğru bilgi verildiği (m.42/A) ve formun iki nüsha düzenlenip birinin hastaya verileceği (m.26) de beyanda yer alır. Beyanın ardından hasta kendi el yazısıyla "Okudum, anladım, onay veriyorum" yazar ve imza tablosundaki her satırda imza ile tarih ve saat elle doldurulur. ## Gerekli ekler - Hekim istemi (order) ya da reçete - Varsa alerji testi sonucu - İlacın hasta bilgilendirme broşürü ## Örnek form metni > Hekiminizin istemiyle Örnek İlaç 1 g ilacının kas içi (intramüsküler, im) yolla uygulanması planlanmıştır. İlacın ne için kullanıldığı, önemli yan etkileri ve dikkat edilmesi gerekenler size anlatılmıştır. Formun beşinci bölümü uygulama sonrası için iki madde yazar: > Uygulamadan sonra sağlık personelinin belirlediği süre boyunca gözlem altında kalınız. Nefes darlığı, yüzde-dudakta şişlik, yaygın kaşıntı ya da baygınlık hissi olursa hemen sağlık personeline haber veriniz. Ardından standart hasta beyanı, el yazısıyla "Okudum, anladım, onay veriyorum" satırı ve imza tablosu gelir. ## Sık yapılan hatalar - **İlacı jenerik bir ifadeyle yazmak.** "Antibiyotik" yerine ilacın adını ve dozunu yaz; onam o ilaç için geçerlidir. - **Alerji sorusunu atlamak.** Boş alan "Yok" olarak basılır; sorulmadıysa yanlış bir kayıt oluşur. - **Önceki reaksiyonu ayrıntısız bırakmak.** Hangi ilaçla, nasıl bir reaksiyon olduğunu "ek riskler" alanına yaz. - **Uygulayan personelin imzasını almamak.** Formda ayrı satırı vardır. - **Gebeliği sormamak.** Birçok ilacın kullanımı gebelikte farklı değerlendirilir; bu kararı hekim verir. - **İlk dozdan sonra hastayı hemen göndermek.** Gözlem süresini kurumun protokolüne göre uygula. ## Sonrası İmzalı form hasta dosyasında saklanır, bir nüshası hastaya verilir. Uygulamadan sonra bir yan etki gelişirse bu da dosyaya işlenir; hastanın sonraki başvurularında alerji bilgisinin görünür olması önemlidir. Hasta ilk kez bir kurumda tedavi görüyorsa sağlık geçmişini kayda almak için [Anamnez Formu](https://hesapo.com/anamnez-formu/) kullanılabilir. Enjeksiyondan büyük bir girişim planlanıyorsa [Genel Tıbbi Müdahale Onam Formu](https://hesapo.com/genel-tibbi-mudahale-onam-formu/) işe yarar. Hasta, bilgilendirilmeden uygulama yapıldığını düşünüyorsa hasta hakları birimine başvurabilir. ## Kaynaklar - [Hasta Hakları Yönetmeliği (m.15, 18, 24, 25, 26)](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=4847&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5) - [1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun (m.70)](https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=1219&MevzuatTur=1&MevzuatTertip=3) ## Sıkça sorulan sorular ### Her iğne için onam formu imzalamak gerekir mi? Hasta Hakları Yönetmeliği her müdahalede rıza ister, ama yazılı rıza formunu özellikle uyuşmazlık doğurabilecek müdahaleler için öngörür (m.26). Rutin uygulamalarda hangi durumda yazılı onam alınacağını kurumun uygulaması belirler. Alerji öyküsü, yeni ilaç ve damar içi uygulamalarda yazılı onam daha sık tercih edilir. ### Enjeksiyon onam formunu kim imzalar? Hasta ya da küçük veya kısıtlıysa veli ya da vasisi imzalar. Formda ayrıca ilacı isteyen hekim ve uygulamayı yapan sağlık personeli için ayrı imza satırları vardır. Gerekirse tanık satırı da kullanılır. ### İğneden sonra ne kadar beklemeliyim? Form sabit bir süre yazmaz; hastanın sağlık personelinin belirlediği süre boyunca gözlemde kalmasını ister. Süre ilaca, uygulama yoluna ve kurumun protokolüne göre değişir. Personele sor ve beklemeden ayrılma. ### Daha önce ilaç alerjisi geçirdim, formda nasıl belirtilir? "Daha önce ilaç reaksiyonu geçirdi" kutusunu işaretle ve alerjiler alanına ilacın adını yaz. Araç, aynı ya da benzer ilaç uygulanmadan önce hekim değerlendirmesi gerektiğini hatırlatır. Reaksiyonun türünü "ek riskler" alanına eklemek hekimin işini kolaylaştırır. ### Kas içi ve damar içi enjeksiyonun riskleri farklı mı? Ortak riskler aynıdır: uygulama yerinde ağrı, enfeksiyon, alerji, baş dönmesi. Kas içinde nadiren sinir etkilenmesi, damar içinde flebit ve ilacın damar dışına kaçması ayrıca eklenir. Araç seçtiğin yola göre listeyi değiştirir. ### Enjeksiyonu reddedebilir miyim? Evet. m.25'e göre kanunun zorunlu kıldığı hâller dışında tedaviyi reddedebilirsin. Reddin sonuçları sana anlatılır ve kararın yazılı kayda geçirilir. Form, uygun durumlarda ilacın ağızdan ya da başka yolla verilebileceği seçeneğini de yazar. ### Gebelikte enjeksiyon formu farklı mı? "Gebe ya da emziriyor" kutusunu işaretlersen forma, ilacın uygunluğunun hekimce değerlendirildiği maddesi eklenir. İlacın gebelikte kullanılıp kullanılmayacağına hekim karar verir; formda genel bir yasak ya da izin yazmaz. --- Bu metin https://hesapo.com/enjeksiyon-onam-formu/ sayfasının Markdown sürümüdür (Hesapo). Hesaplayıcı yalnız sayfada çalışır. Atıf için sayfanın adresini kullanın.